СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. Данные объективного осмотра – Status localis. Данные инструментальных исследований

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

Основные жалобы больного

Анамнез болезни

Анамнез жизни (кратко)

Status praesens (по системам, очень кратко – не более 1 стр. текста на листе А4), включая общие анализы и исследования (при норм. Анализах писать – ОАК, ОАМ в норме и т.д.)

Данные объективного осмотра – Status localis

OD	OS
Острота зрения (без коррекции, с коррекцией)

Глазницы и окружающие сетчатки

Положение глаза в глазнице и его движения

Глазная щель

Веки

Слезные органы

Конъюнктива

Роговица

Склера

Передняя камера

Радужка и зрачок

Хрусталик

Стекловидное тело

Глазное дно

Данные инструментальных исследований

	OD	OS
1.	Рефракция (диоптрии, Д)
	Sphere cycle axis	Sphere cycle axis
2.	Внутриглазное давление (мм.рт.ст.)

3.	Периметрия (градусы)

4.	Электрочувствительность сетчатки, миллиампер, мА (если есть)

5.	Электролабильнасть сетчатки, герц, Гц (если есть)

6.	Ультразвуковая биометрия, мм. (если есть)

	ГПК, мм. (глубина передней камеры)

	ТХР, мм. (толщина хрусталика)

7.	В-сканирование (если есть)

8.	Электротонография (если есть)
	Ро, мм

	С

	Ф

	КБ

9.	Гониоскопия (если есть)

10.	ЗВП (если есть)

11.	ЭРГ (если есть)

12.	Данные компьютерной периметрии (если есть)

13.	Другие методы исследования (если есть)

Дифференциальный диагноз (дифференцировать с 2 – 3 заболеваниями)

Обоснование диагноза (конкретно применить для данного заболевания, начиная с жалоб, сведений из анамнеза, данных осмотра и инструментальных данных, характерных для данной болезни).

Окончательный диагноз (если глазное заболевание обусловлено общим состоянием, написать диагноз общего заболевания).

Лечение:

1. Оперативное (если есть), с описанием предоперационной подготовки, протокола операции.

2. Консервативное лечение (в виде рецептов) + физиотерапевтическое (если есть).

Выделить

Общее лечение (если есть):

этиологическое,

патогенетическое,

симптоматическое.

Местное лечение

этиологическое,

патогенетическое,

симптоматическое.

3. Оптическая коррекция (если необходима), какая, если очки – выписать рецепт.

4. Плеоптическое, ортоптическое, аппаратное лечение (если необходимо).

Дневники – для оперативных больных – первые 2 дня и при выписке, для консервативных больных – через 3 дня и при выписке (в дневниках необходимо отразить динамику заболевания под влиянием лечения).

Рекомендации для амбулаторного лечения больного после выписки из стационара, включая кратность диспансерного наблюдения, назначение капель, общей терапии, при необходимости оптической коррекции, консультация и лечение других специалистов.