Задача 1

Задача 1

Больной Г., 24 года, страдает коарктацией аорты с АД 200/100 мм рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в грудной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину. При обследовании: обильный пот, одышка 36 в минуту. Температура 36,2°С. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально. Пульс 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа 150/100 мм рт. ст., слева −100/70 мм рт. ст. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп усилена. ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V4-6, aVL, там же асимметричные отрицательные зубцы Т. Зубцы Q отсутствуют. Рентгенография грудной клетки: расширение тени аорты. АсАТ 3,2 ммоль/мл. На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.

Вопросы:

1) Какова причина болевого приступа?

2) Как объяснить различие пульса и АД на руках?

3) Как объяснить развитие гемиплегии?

4) Какова причина шока?

5) Как объяснить изменения ЭКГ?

6) Какие два признака противоречат поставленному диагнозу?

Задача 2

Больной 65 лет с жалобами на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на 1-й этаж, сухость во рту, запоры, сонливость. Артериальная гипертензия 15 лет. Получает эналаприл по 5 мг 2 раза в сутки. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день. 3 года не курит. Объективно: масса тела 65 кг, рост 168 см. В легких немного влажных мелкопузырчатых хрипов в задне-нижних отделах. ЧД 20 в минуту. Сердце: акцент II тона и грубый систолический шум на аорте. АД 180/105 мм рт. ст. Пульс 98 в минуту. Пульсация на артериях стопы отсутствует. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Глюкоза крови 4,5 ммоль/л, мочевая кислота 280 ммоль/л, общий белок 65 г/л, креатинин 70 мкмоль/л.

Вопросы:

1) Дайте характеристику артериальной гипертензии. Объясните шум на аорте.

2) Оцените основные жалобы больного.

3) Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?

4) Какие методы контроля за назначенным лечением?

Задача 3

Мужчина 30 лет обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого. Объективно: рост 175 см, масса тела 95 кг. АД 210/100 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.

Вопросы:

1) Вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Какие уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются?

4) Препараты выбора для лечения?

5) Показания к оперативному лечению?

Задача 4

Больная 46 лет жалуется на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле. Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс 90 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД 210/115 мм рт. ст. (привычные цифры 160/90 мм рт. ст.).

Вопросы:

1) Ваша тактика при наличии высокой гипертензии?

2) Какие исследования нужны в первую очередь?

3) Возможная причина артериальной гипертензии?

4) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Задача 5

Больная 38 лет обследуется по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад. Объективно: масса тела 58 кг, рост 168 см. АД в горизонтальном положении 165/105 мм рт. ст., в вертикальном − 150/100 мм рт. ст. Пульс 84 в минуту, редкие экстрасистолы. Диурез 3 л. Анализ крови и мочи без особенностей. Натрий крови 166 ммоль/л, калий 2,7 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевая кислота 0,23 ммоль/л, белок 69 г/л. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U. Назначено лечение: метопролол по 25 мг 2 раза, гипотиазид 50 мг/сут.

Вопросы:

1) Наиболее вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие дополнительные исследования показаны для уточнения

диагноза?

3) Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона ожидаются (снижение, норма, увеличение)?

4) Оцените назначенное лечение.

5) Ваши рекомендации по лечению?

Задача 6

Больной 43 лет жалуется на мышечную слабость, полиурию, головную боль. В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления. Применение гипотиазида переносит плохо. Объективно: ЧСС 88 в минуту. АД 180/110 мм рт. ст. Признаки гипертрофии левых отделов сердца. Анализ крови без изменений. В анализе мочи относительная плотность 1002-1008.

Вопросы:

1) Вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие изменения электролитов крови ожидаются?

3) Какие другие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4) Тактика лечения?

Задача 7

Больную 56 лет беспокоят головные боли, сердцебиение. Страдает гипертонической болезнью в течение 10-12 лет, последний год отмечает снижение эффективности применяемой антигипертензивной терапии (получает эналаприл в дозе 10 мг в сутки). Работает экономистом (ведет малоподвижный образ жизни). Объективно: состояние средней степени тяжести. Питание повышено: рост 162 см, вес 95 кг. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны , ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс 90 в минуту, АД 175/100 мм рт. ст. . Печень не увеличена, отеков нет.

Вопросы:

1) Указать диагноз, уточнить степень и стадию заболевания.

2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Основные направления терапии.