Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования.

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

История болезни по военно-полевой терапии (Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести)

Выполнял: Мамедов Убайдилла Уринович

Кафедра ЛОР.

Медицинская карта стационарного больного №2

1. ФИО: Иванов Иван Иванович

2. Возраст: 10.03.1990г.

3. Пол: Мужеской

4. Место жительства: г.Санкт-Петербург Невский район

5. Место работы: Военнослужащий по призыву, Стрелок 2 отделения 2 взвода 3 роты 3 мотострелкового батальона войсковой части. г.Санкт-Петербург

Дата и время поступления в стационар: 05.02.2013

Отделение: Терапевтическое

Вид транспортировки: на каталке

Группа крови: A(II)

Резус фактор:Rh(+)

Побочное действие лекарств: не отмечалось

Кем направлен: Скорая помощь

Доставлен в стационар в экстренном порядке.

Диагноз направивший организации : Пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести

Диагноз при поступлении: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести

Диагноз клинический: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести

Первичный осмотр

Жалобы

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на слабость, недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость, головная боль. Одышка: возникает при физической нагрузке, носит смешанный характер. Кашель: постоянный в течение всего дня со слизистой мокротой, мокрота трудно отделяется в небольшом количестве. Мокрота: есть, слизистая, трудно отделяется, четверть стакана за сутки, выделение не зависит от положения тела, запах обычны

Anamnesis morbi

Заболевание началось остро 03.02.2013 г. после переохлаждения во время военного задания, когда возвращался в военную часть 05.02.2013г. у больного поднялась температура до 39,5 ºС и появился сухой кашель. Принимал Мукалтин, Sol. Analgini 50%4,0; Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно постепенно кашель стал влажным с трудно отделяемой мокротой, при этом температура не снизалась . 05.02.2013г. С бригадой СМП направлен и был госпитализирован в центральную городскую клиническую больницу в терапевтическое отделение с диагнозом Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы больной отмечает только ОРВИ.

Anamnesis vitae Из перенесенных заболеваний больной отмечал ОРВИ. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Оперативные вмешательства отрицает. Переливания крови не производились. Аллергии на лекарства не отмечает. Личную гигиену соблюдает. Курение, потребление алкоголь- отрицает.

Данные объективного исследования Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Рост 182 см, масса тела 80 кг.

Органы дыхания

Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки.
Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер прямой. Межреберные промежутки прослеживаются.

Динамический осмотр грудной клетки.
Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 20 в минуту. Одышка носит смешанный характер.

Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.

Перкуссия.
Сравнительная перкуссия легких.
В 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука. На остальных симметричных участках грудной клетки, над всей легочной по-верхностью определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких.
Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: СПРАВА СЛЕВА
высота стояния верхушек легких спереди 3 3
высота стояния верхушек легких сзади остистый отросток 7-го шейного позвонка остистый отросток 7-го шейного позвонка
ширина полей Кренига 6 см 6 см
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКОГО:
- по окологрудинной линии 5 ребро 4 межреберье
- по срединно-ключичной линии 6 ребро 5 межреберье
- по передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
- по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
- по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
- по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
- по околопозвоночной линии остистый отросток 11-го грудного позвонка остистый отросток 11-го грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии 5 см 6 см
Подвижность нижнего края легкого, см.

Правое легкое Левое легкое
Топографические линии вдох выдох сумма вдох выдох сумма
Средняя подмышечная линия 2,5 2,5 5 3 3 6

Аускультация легких.
В 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается в области рукоятки грудины и места соединения её с грудиной – спереди, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Шум трения плевры не выслушивается. Выслушивается усиление бронхофонии справа в 4-м и 5-м межреберниях по окологрудинной и среднеключичной линиям.

Система органов кровообращения
Осмотр области сердца.

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Сердечный горб отсутствует. Патологических пульсаций не видно.

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 кв. см., нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не обнаружен.

Исследование артериального пульса.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 65 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.

Перкуссия области сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной тупости.

Правая граница - определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием.
Верхняя граница - проходит по нижнему краю III ребра, образована ушком левого предсердия.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены.
Частота пульса 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление 120 /80 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Пищеварительная система
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Зубы санированы. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень не выходит за край реберной дуги, край гладкий, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система
Без видимых патологий

Предварительный диагноз.
На основании жалоб (на повышение температуры до 39.5 C, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой), истории болезни (заболевание началось остро после переохлаждения), объективного осмотра (в 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука), больному можно выставить следующий предварительный диагноз:

Основной: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.
Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

План обследования пациента.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Кровь на RW.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. ЭКГ.
7. Кал на яйца глистов.
8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
9. Бактериологическое исследование мокроты.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови от 05.02.2013г.
Показатели полученные данные норма
Эритроциты 4,65 * 1012 / л 3,9 - 4,7 *1012 /л
Гемоглобин 147 г/л 130 - 160 г/л
Цветовой показатель 0,95 0,85 - 1,05
СОЭ 40 мм/час 2- 15 мм/час
Тромбоциты 210 * 109 /л 180-320 * 109 /л
Лейкоциты 11,1 * 109 /л 4,0 - 9,0 * 109 /л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 9 % 1 - 6 %
Сегментоядерные 73% 47 - 72 %
Эозинофилы 5 % 0,5 - 5 %
Базофилы 1,6 % 0 - 1 %
Лимфоциты 27% 19 - 37 %
Моноциты 3% 3- 11 %

Заключение: Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин) от 05.02.2013
Показатели Полученные данные Норма
Общий белок сыворотки 65 г/л 65-85г/л
Креатинин 0,093ммоль/л 0,044-0,120ммоль/л
Глюкоза 6,0 ммоль/л 3,58-6,05ммоль/л
Мочевина 7,26 ммоль/л 2,5-8,32 ммоль/л

Заключение: Норма

3. Общий анализ мочи.
Цвет Жёлтый
Прозрачность Прозрачна
Удельный вес 1030 ↑
Реакция мочи Слабо кислая
Белок 0,184 ↑
Эпителиальные клетки плоские 2-4 в поле зрения (Норма)
Лейкоциты 35-40 в поле зрения ↑
Эритроциты 10-15 в поле зрения ↑
Глюкоза Нет
Желчные кислоты Нет
Цилиндры Нет
Осадок Нет
Бактерии Нет

4. Кровь на RW.
RW – отрицательная.

5. УЗИ органов брюшной полости.
Без патологии.

6. ЭКГ.
Вертикальное положение ЭОС. Ритм синусовый, ЧСС – 65 в мин.

7. Кал на яйца глистов.
Отрицательно.

8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен.

9. Бактериологическое исследование мокроты.
Слизистая мокрота, белого цвета, вязкой консистенции, в поле зрения множество бактерий. Высеян Staphylococcus pneumoniae.

Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб (на повышение температуры до 39.5 C, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой), истории болезни (заболевание началось остро после переохлаждения), истории жизни (работа на открытом воздухе, пыль, физическое и психическое напряжение), объективного осмотра (в 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука), лабораторных и инструментальных исследований (в ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; ОАМ - протениурия, лейкоцитоз, микрогематурия; Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен; Бактериологическое исследование мокроты - высеян Staphylococcus pneumoniae) больному можно выставить следующий клинический диагноз:

Основной: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени.

Лечение пациента и его обоснование.
1. Режим общий, строгий постельный во время лихорадочного периода.
2. Диета по Пивзнеру № 15, обильное щелочное питьё.
3. Этиотропное лечение – антибиотикотерапия по схеме “лихорадочный период + 5-7 дней”.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. № 20
Signa: развести содержимое флакона в 2 - 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить 1 раз в день внутримышечно.
4. Дезинтоксикационная терапия:
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml
S.Вводить в/в капельно.

5. Симптоматическое лечение
Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Прогноз.
По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.

Дневник наблюдения за пациентом.

06.02.13 36,8-36,6 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, слабость, потливость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Режим общий
Диета №15

Ceftriaxoni 1,0 - 1 раз в день в/м
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml в/в капельно
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 таблетки 3 раза в день.

07.02.13 36,6 36,8 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, слабость, потливость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 70 уд/мин. АД 125/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Режим общий
Диета №15

Назначения те же

08.02.13 36,4-36,7 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, слабость, потливость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 65 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Режим общий
Диета №15
Назначения те же

Эпикриз.
Иванов Иван Иванович поступил 05.02.2013 года в Терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 39.5 °С, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой, слабость, недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость, головную боль. 05.02.2013 г. бригадой СМП доставлен и был госпитализирован. Данные объективного осмотра (в 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука). Данные лабораторных и инструментальных исследований (в ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; ОАМ - протениурия, лейкоцитоз, микрогематурия; Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен; Бактериологическое исследование мокроты - высеян Staphylococcus pneumoniae).
Клинический диагноз:
Основной: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени.

Проводилось медикаментзное лечение:
Ceftriaxoni 1,0 - 1 раз в день в/м
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml в/в капельно
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 таблетки 3 раза в день.
Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, перестал беспокоить кашель, перестала выделяться мокрота. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для профилактики показано курортно-санаторное лечение.

Заключение: пациент временно не годен к военной службе.