Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования.

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

История болезни по военно-полевой хирургии (Закрытый перелом средней трети левого плеча со смещением по ширине и под углом)

Выполнял: Мамедов Убайдилла Уринович

Кафедра ЛОР.

Медицинская карта стационарного больного №3

1. ФИО: Николаев Николай Николаевич

2. Возраст: 01.01.1990г.

3. Пол: Мужеской

4. Место жительства: г.Санкт-Петербург Выборгский район

5. Место работы: Военнослужащий по призыву, Стрелок 2 отделения 2 взвода 3 роты 3 мотострелкового батальона войсковой части. г.Санкт-Петербург

Дата и время поступления в стационар: 10.03.2013

Отделение: Травматологическое

Вид транспортировки: на каталке

Группа крови: 0(I)

Резус фактор:Rh(+)

Побочное действие лекарств: не отмечалось

Кем направлен: Скорая помощь

Доставлен в стационар в экстренном порядке.

Диагноз направивший организации : Закрытый перелом средней трети левого плеча

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом средней трети левого плеча со смещением

Диагноз клинический: Закрытый перелом средней трети левого плеча со смещением по ширине и под углом

Первичный осмотр

Жалобы

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.

Anamnesis morbi

Со слов пациента травма получил за 1 час до поступления во время учебных занятий по рукопашному бою, первая помощь: иммобилизация шиной Крамера по задней поверхности левой верхней конечности от пальцев до лопатки. Sol. Analgini 50% - 4,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно. после чего бригадой скорой медицинской помощи доставлен в госпиталь СПБГПМУ. Был диагностирован закрытый перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением. 10.03.2013. направлен в травматологическое отделение.

Anamnesis vitae Из перенесенных заболеваний больной отмечал ОРВИ. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Оперативные вмешательства отрицает. Переливания крови не производились. Аллергии на лекарства не отмечает. Личную гигиену соблюдает. Курение, потребление алкоголь- отрицает.

Данные объективного исследования

Общее состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание сохранено, адекватен, ориентирована. Телосложение нормостеническое, рост- 180 см, вес – 80 кг.
Кожные покровы чистые, сухие, бледно-розовой окраски, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Язык влажный, не обложен.
Лимфатические узлы безболезненны, не увеличены.

Органы дыхания

Ритм дыхания правильный. Тип дыхания брюшной. Дыхание носовое. Число дыханий – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены.
Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление 120 /80 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Пищеварительная система
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Зубы санированы. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень не выходит за край реберной дуги, край гладкий, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система
Без видимых патологий

XI. Status localis
На момент курации:
Положение больного активное. На левую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета на протяжении от лопатки до кончиков пальцев кисти, рука отведена в плечевом суставе до угла 10 градусов и ротирована кнутри, предплечье согнуто под углом 90 градусов и фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией. Видимых деформаций, укорочения левой плечевой кости нет. Кожа пальцев обычной окраски. Ось правой плечевой кости правильная. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены. В левом локтевом суставе движения отсутствуют.

Предварительный диагноз
На основании жалоб больного при поступлении: (жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.); анамнеза настоящего заболевания: (травму получил в рукопашном бои , почувствовал острую боль в левом плече, данных объективного обследования (видимая деформация и патологическая подвижность в с/3 левого плеча), можно выставить предварительный диагноз закрытый перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением. Для постановки окончательного диагноза необходимо провести обследование по следующему плану:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (о. белок, глюкоза, мочевина, билирубин)
4. ЭКГ
5. Кровь на RW
6. Изосерологическое исследование крови
7. Rtg левого плеча в двух проекциях.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови от 10.03.2013 г.
Hb – 125 г/л
Эритроциты – 4,0х1012 /л
Лейкоциты – 11,5х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы– 5%
Сегментоядерные нейтрофилы – 53%
Лимфоциты – 38%
Моноциты – 3%
СОЭ – 5 мм/ч
ЦП – 0,97

2. Общий анализ мочи от 10.03.2013 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1014
Белок – следы
Глюкоза – отс.
Плоский эпителий – ед. в поле зрения
Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения
Эритроциты – отсутствуют

3. Биохимический анализ крови от 10.03.2013 г.
Билирубин общий - 13,2 ммоль/л
Билирубин прямой - 3,0 ммоль/л
Общий белок - 71 г/л
Мочевина - 4,5 ммоль/л
Глюкоза - 6,0 ммоль/л
АлАт – 23 Е/л
АсАт – 40 Е/л
Натрий – 140 ммоль/л
Калий – 4,4 ммоль/л
Кальций – 2,15 ммоль/л

4. ЭКГ от 10.03.2013 г.
Синусовый ритм. ЧСС – 76 уд.в мин. Горизонтальная ЭОС.

5. Кровь на RW от 10.03.2013 г.. – отриц.

6. Изосерологическое исследование крови от 10.03.2013 г.
Гр. крови: 0(I), Rh+.

7.Rtg левой плечевой кости от 10.03.2013 г.

Заключение:Имеется закрытый поперечный перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением дистального отломка кнутри и кзади.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больного при поступлении: (жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.); анамнеза настоящего заболевания: (травму получил в рукопашном бои . почувствовал острую боль в левом плече.
Данных объективного обследования (видимая деформация и патологическая подвижность в с/3 левого плеча), данных лабораторных и инструментальных методов обследования (Rtg левого плеча от 10.03.2013 г.- имеется закрытый поперечный перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением дистального отломка кнутри и кзади под углом), можно выставить клинический диагноз: закрытый поперечный перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением по ширине и под углом.

Этиология повреждения
Травма получена в бое удара по руке. Данное повреждение прямое. При этом произошел поперечный перелом левой плечевой кости. со смещением отломков под углом.

Лечение.

Лечение хирургические 10.03.2013
Показания: Безуспешность закрытой репозиции.
Название операции: Остеосинтез левой плечевой кости пластиной.
Протокол операции: Произведен наружный доступ к левой плечевой кости. При ревизии выделен лучевой нерв, который оставлен в пучке. Выполнен остеосинтез плечевой кости пластиной с 7 винтами. Лучевой нерв локализуется на уровне дистального винта и конца пластины.
Рентегеноконтроль: Прямая и боковая проекции.

Консервативное лечение

Назначения:
- Режим палатный, стол №15;
- Sol. Tramadoli 5% - 2,0 ml в/м 3 раза в день
- Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00

Дневник наблюдений за больным
Дата Содержание дневника Назначения
11.03.2013Жалобы на умеренную болезненность в области травмы.
Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров бледно-розовый, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела – 36,6. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 68 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.
Перистальтика умеренная. Мочился, стул был (обычного цвета, без патологических примесей). Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. - Режим палатный, стол №15;
- Sol. Tramadoli 5% - 2,0 ml в/м 3 раза в день
- Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00

12.03.2013Жалобы на умеренную болезненность в области травмы.
Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров бледно-розовый, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Левая плеча несколько отёчна. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела – 36,70. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 74 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 125/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.

Перистальтика умеренная. Мочился, стул был (обычного цвета, без патологических примесей). Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. - Режим палатный, стол №15;
- Sol. Tramadoli 5% - 2,0 ml в/м 3 раза в день
- Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00

13.03.2013Жалобы на умеренную болезненность в области травмы при палпации.
Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров бледно-розовый, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела – 36,5. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 72 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.

Эпикриз
ФИО: Николаев Николай Николаевич
Возраст: 01.01.1990г.

Дата и время поступления в стационар: 10.03.2013

Отделение: Травматологическое

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.
Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом не болел.
Травму получилна во время учебных занятий по рукопашному бою. Почувствовал острую боль в правом плече.
Механизм травмы прямой. Первая медицинская помощь: была произведена шиной Крамера по задней поверхности правой верхней конечности от пальцев до здорового надплечья),
Sol. Analgini 50% - 4,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно.
Машиной скорой помощи был доставлен в госпиталь СПГПМУ. Был диагностирован закрытый перелом с/3 диафиза правой плечевой кости со смещением. 10.03.2013г. направлен в травматологическое отделение .
Лечение хирургические 10.03.13
Название операции: Остеосинтез левой плечевой кости пластиной.
Консервативная терапия:
- Режим палатный, стол №15;
- Sol. Tramadoli 5% - 2,0 ml в/м 3 раза в день
- Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00
В настоящее время больной продолжает лечение.
Срок иммобилизации – 2-2,5 месяца, контрольный снимок - через 2 месяца.
На момент окончания курации состояние больного удовлетворительное.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

После прекращения иммобилизации больному рекомендовано:
1. ЛФК;
2. магнитотерапия в области травмы;
3. избегать чрезмерных нагрузок на правую руку;
4. наблюдение у травматолога по месту жительства.

Заключение.

Механизм травмы у данного больного – прямой. Травма была получена при механическом ударе. Первая медицинская помощь была оказана на профессиональном уровне, что благоприятно скажется на выздоровлении больного. Данному больному проведено консервативное лечение – закрытая одномоментная репозиция отломков с последующим наложением гипсовой лонгеты на протяжении от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. Работу врачей-травматологов также можно считать профессиональной. Если больным будут выполняться все рекомендации врача – прогноз благоприятный. Функция повреждённой конечности должна восстановится полностью. Пациент временно не годен к военные службе.