Клиническая история болезни №1

Клиническая история болезни №1

Ф.И.О. студента:Берстенева И.А.

Группа:461.

Ф.И.О. больного:Копылов И.Г.

Возраст:25 лет.

Жалобы: на приступы удушья, преходящую экспираторную одышку, чувство сдавления, стеснения в груди, эпизодический кашель в предутренние часы (5 утра).

Anamnesis morbi:Больной считается себя больным в течение последних 7 лет. Когда начали появляться приступы чихания, кашля, зуда глаз при контакте с резко пахучими химическими веществами. Больной за медицинской помощью не обращался. Постепенно симптомы нарастали и начали проявляться на пыльцу растений и табачный дым. В 24 года больному выставили диагноз «Бронхиальная астма». У больного наблюдались ежедневные симптомы приступа удушья (2 раза в день), экспираторная одышка, эпизодический кашель. Снизилась работоспособность, ухудшился сон. Больной ежедневно принимает сальбутамол ингаляционно. Наблюдаются ночные симптомы 2 раза в неделю. Сегодня 1.03.214г. у больного под утро наблюдались вазомоторные реакции слизистой оболочки носа (чихание, обильное отделение), зуд глаз, приступообразный сухой кашель. Через 40 минут появилось чувство сдавления в груди, приступообразный малопродуктивный кашель, шумное, свистящее дыхание, прерывистая речь. Больной принял сальбутамол ингаляционно в дозировке 2 вдоха. При отсутствии эффекта через 5 минут повторил ингаляцию. После повторной ингаляции наблюдалось уменьшение, а затем исчезновение одышки, продуктивный кашель, облегчение состояния больного.

Anamnesis vitae:Больной рос и развивался нормально. От сверстников не отставал. В детстве у него была выявлена аллергия на пыльцу, которая проявлялась приступами чихания и зудом глаз. Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. Больной материально обеспечен удовлетворительно, проживает в личной квартире в г. Барнауле. Питается регулярно. В 18 лет больной начал курить, но в 24 года бросил. У больного наблюдаются аллергические реакции на пахучие химические вещества, пыльцу растений и табачный дым. Наследственный анамнез отягощен (в каждом поколении больного прослеживается заболевание «Бронхиальной астмой»).

Status praesens communis.Характерные изменения в период разгара приступа.

Вынужденное положение больного сидя с фиксированным плечевым поясом, кожа бледная, с синюшным оттенком, покрыта холодным потом; выражение лица страдальческое, испуганное, лицо одутловатое, раздувание крыльев носа при вдохе;

Исследование органов дыхания. Эмфизематозная грудная клетка; мышцы плечевого пояса участвуют в акте дыхания; тахипноэ (30 в минуту); ограничение экскурсии грудной клетки; коробочный перкуторный звук; верхние границы лёгких расширены, нижние – опущены; снижена подвижность лёгочных краёв; дыхание жёсткое, большое количество сухих разнокалиберных хрипов во всех точках аускультации.

Исследование органов сердечно-сосудистой системы. Набухшие шейные вены; парадоксальный пульс; уменьшение абсолютной тупости сердца; тахикардия, ослабление тонов, акцент II тона на аорте; тахикардия (88 в минуту); тенденция к повышению АД.

Со стороны опорно-двигательной системы изменений нет.

Исследование органов брюшной полости. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Печень при пальпации - нижний край острый, ровный, эластичной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры печени по М.Г.Курлову: от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9 см; от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 8 см.; от основания мечевидного отростка до левой границы 7 см. Селезенка не увеличена. Длинник - 6 см. Поперечник - 4 см.

Исследование мочевыделительной системы. Почки при пальпации безболезненны. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Дизурические явления – не выявлены. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется, перкуторно – тимпанический звук.

Предварительный диагноз:

Бронхиальная астма аллергическая, средней степени тяжести, фаза обострения, астматический статус I ст. ДН II.