лечение. Выписной эпикриз

ГОУ ВПО ЧГМА

Кафедра акушерства и гинекологии

лечебного и стоматологического факультетов

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент,

Мочалова М. Н.,

Ассистент: к.м.н., доцент,

Новопашина Г. Н.

История болезни

Петровой Ирины Александровны

Куратор: студент 515 группы,

Смирнов И. С.

Чита, 2013 г.

Паспортная часть

Петрова Ирина Александровна
Дата рождения: 04.08.1996 г, 16 лет
Дата поступления: 07.03.2013 г
Место жительства: г. Чита, ул. Варганова, д. 5
Социальное положение: учащаяся
Семейное положение: не замужем
Диагноз направившего учреждения: беременность 21 неделя, ВАР плода
Диагноз при поступлении: беременность 21 неделя, ВАР плода
Диагноз клинический: прерывание беременности на сроке 21-22 недели по медицинским показаниям, ВАР плода. Острый токсоплазмоз, инаппарантная форма.

Жалобы на момент поступления: не предъявляет.

Anamnesis morbi: считает себя больной с марта 2013 года, когда при медосмотре на УЗИ был обнаружена врожденная аномалия развития плода (киста сосудистого сплетения головного мозга). Была направлена в женскую консультацию на дополнительное обследование. Далее врачом-гинекологом была направлена в Родильный дом №2, в 1 гинекологическое отделение на госпитализацию.

Anamnesis vitae: родилась в г. Чите, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. По умственному и физическому развитию от сверстников не отставала. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Закончила 9 классов средней школы, в данный момент обучается в ПУ №14 по специальности повар-кондитер.

Перенесла ветрянку в 5 лет, ОРВИ редко – 1 раз в год. Туберкулез легких, венерические, онкологические, нервные, психические, гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.

Семейный анамнез: не замужем

Вредные привычки отрицает

Наследственность не отягощена.

Менструальная функция: менархе в 14 лет, цикл устанавливался в течение 1,5 года. Менструальный цикл регулярный (28 – 30 дней), менструации длительностью 5-7 дней, болезненные, умеренные.

Половая жизнь с 15 лет, партнеру 18 лет, со слов больной, состояние здоровья полового партнера удовлетворительное. Контрацепцию не используют.

Детородная функция: беременностей – 1; течение беременности без особенностей, на сроке 21-22 недели по УЗИ обнаружена ВАР плода.

Секреторная функция: бели в межменструальный период не отмечает.

Гинекологические заболевания отрицает.

Status praesens objectivus

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в месте и времени ориентирована верно. Положение активное. Телосложение: конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,5°С, рост – 174 см, вес - 90 кг.

ИМТ = вec/pост(м²) = 90/1,74² = 29.

Кожные покровы: цвет нормальный, тургор сохранен. Высыпания, расчесы, геморрагии, сосудистые звездочки, ксантеллазмы отсутствуют. Слизистые оболочки розовые, без высыпаний, язык не обложен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков нет.

Степень развития мускулатуры умеренная, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет. Костная система: видимых деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Система органов дыхания

Осмотр

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ровное, ЧДД – 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков ~ 1 см.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия: над проекцией лёгких – слышен ясный легочный перкуторный звук

Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Нижние границы легких:

Опознавательные линии	Справа	Слева
L.parasternalis	V межреберье	-
L.mediaclavicularis	VI ребро	-
L.axillarisa nterior	VII ребро	VII ребро
L.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L.scapularis	X ребро	X ребро
L.paravertebralis	X межреберье	X межреберье

Подвижность нижнего края легких при вдохе, с обеих сторон:

Опознавательные линии	Справа	Слева
L.mediaclavicularis	3 см	-
L.axillarismedia	4 см	4 см
L.scapularis	3 см	3 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное

Система органов кровообращения

Осмотр

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в VI межреберье слева на 1 см. кнаружи от l.mediaclavicularis.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в VI межреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – на l.mediaclavicularis, верхняя – IV ребро.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.

Артериальное давление: систолическое – 110 мм рт. ст., диастолическое – 70 мм рт. ст.

Видимой пульсации артерий нет. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, частота - 68 ударов в минуту. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр

Губы, розовой окраски, углы симметричны. Полость рта: слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого нёба, зева розовой окраски. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая. Миндалины нормальных размеров, из-за небных дужек не выступают, припухлости, налета нет.

Живот нормальной формы, симметричен, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет.

Поверхностная пальпация: брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: пальпация безболезненна, каких-либо отклонений не выявлено.

Перкуссия живота: слышен тимпанический звук.

Аускультация кишечника: выслушивается урчание, шума трения брюшины нет.

Печень и селезенка: видимого увеличения печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, плотной консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Ортнера - отрицательные.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.

Стул оформленный 1 раз в сутки.

Система органов мочеотделения.

При осмотре поясничная область без изменений. Пальпация почек в положении стоя и лежа безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет, перкуторно мочевой пузырь над лоном не выступает. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет. Признаков гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников нет.

Нервная система.

Сознание ясное, зрачки D = S, обычные. Реакция на свет: живая, содружественная. Горизонтального и вертикального нистагма нет. Глазные щели D = S. Лицо cимметричное. Язык по средней линии. Речь не нарушена, мелкий тремор пальцев рук.

Ригидность затылочных мышц отсутствует, координационные пробы выполняет. Сухожильные рефлексы сохранены D = S.

Состояние половой системы

Гинекологическое исследование:

осмотр наружных половых органов: лобок треугольной формы; подкожно-жировой слой развит умеренно, женский тип оволосения. Гиперемии, пигментации, экземы, кондиломы, варикозное расширение вен на внутренней поверхности бедер не наблюдается. Патологические изменения на больших и малых половых губ отсутствуют, область заднего прохода без особенностей. Преддверия влагалища, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, парауретральные ходы, задние спайки не изменены. Наличие признаков инфантилизма не наблюдается.
осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: шейка матки, стенки и своды влагалища без особенностей
влагалищное исследование: ширина входа во влагалища соответствует норме, упругость стенок сохранена, растяжимы, умеренной увлажненности, физиологическая складчатость не нарушена. Разрастания, рубцы, опухоли, перегородки, инфильтраты отсутствуют. Наружний зев без особенностей. На шейке рубцы, разрывы, опухоли отсутствуют. Своды умеренной глубины, симметричны, безболезненны. Наличие инфильтратов, опухолей не наблюдается.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
БХ крови
Коагулограмма
Бак. исследование отделяемого из половых путей

Результаты обследования:

ОАК от 08.03.13 г.

Эр. – 4,62*10¹²/л

Гемоглобин – 134 г/л

Гематокрит – 39,7

Лейк. – 7,5*10⁹/л

Лимф. – 23,3%

Тромб. – 204

СОЭ – 33 мм/ч

ОАМ от 08.03.13 г.

рН – 5,5

Уд. вес – 1,025

Лейк. – не обнаружено

Белок – 0,03 г/л

БХ крови от 08.03.13 г.

Глюкоза – 2,98 ммоль/л

Билирубин – 9,0 ммоль/л

Мочевина – 7,9

Общ. белок – 78,0

Коагулограмма от 08.03.13 г.

Фибриноген – 1,98 г/л

АЧТВ – 38 сек

Бак. исследование отделяемого из половых путей от 07.03.13 г.

	шейка матки	мочеиспускательный канал	влагалище
Лейкоциты	ед	ед	ед
Флора	обильно палочки!
Гонококки	-	-	-
Трихомонады	-	-	-
Токсоплазмы	+	+	+
Эпителий	пластом
Дрожжеподобные грибы	+	+	+

Клинический диагноз:

Основной: прерывание беременности на сроке 21-22 недели по медицинским показаниям, ВАР плода (киста сосудистого сплетения головного мозга).

Фоновый: острый токсоплазмоз, инаппарантная форма

Диагноз выставлен на основании:

данных инструментального обследования (УЗИ органов малого таза: киста сосудистого сплетения головного мозга плода);
данных лабораторных исследований (в анализе отделяемого мочеполовых путей: токсоплазмы – «+++», дрожжеподобные грибы – «+++», флора – «обильно палочки»).

Дифференциальный диагноз:

Предоперационный эпикриз

На операцию подготовлена больная Петрова И. А., 1996 г.р., с диагнозом:

Прерывание беременности на сроке 21-22 недели по медицинским показаниям, ВАР плода. Острый токсоплазмоз, инаппарантная форма.

Данная патология (киста сосудистого сплетения головного мозга) является абсолютным показанием к оперативному прерыванию беременности.

Предполагается под СМА выполнить инструментальную ревизию полости матки, выскабливание полости матки, удаление плодного яйца.

Возможные осложнения: маточное кровотечения, остатки плодного яйца, гематометра, воспаления матки и придатков.

Риск оперативного вмешательства низкий.

Операционная бригада:

хирург Смирнов И. С., асс. Азаров Б. В., о/с Лысякова А. В.,

анестезиолог: Паздников И.В.

Протокол операции:

Дата: 13.03.2013 г,

Время: 11:00

Длительность: 60 мин.

После введения зеркал, шейка фиксирована при помощи пулевых щипцов.
Выполнено зондирование цервикального канала, с последующим расширением при помощи расширителей Гегара. Плодное яйцо разрушено кюреткой, свободно лежащие ткани удалены при помощи абортцанга. Проведено выскабливание стенок матки при помощи кюретки и удаление всех оставшихся частей плода и функциональной оболочки. Контроль гемостаза – сухо. Шейка обработана 5% раствором йода. Удаление зеркал.

лечение

Премидикация.

Тщательное спринцевание влагалища раствором фурацилина и осушение стерильными марлевыми салфетками.

После обработки наружних половых органов 2% раствором спиртового раствора йода раскрывают влагалище зеркалами. Вводят гистероскоп. Отмечают на эндометрии размером 7х5 мм белого цвета образование

Выписной эпикриз

Больная 32 года ( 1974 г ), поступила 20.11.06 в 9.00 с диагнозом: полип эндометрия. В день поступления предъявляла жалобы на нарушение менструального цикла, на мажущие кровянистые выделения через 1-1,5 недели после менструации в течение 2 дней. Было проведено обследование: гинекологический анамнез ( репродуктивная функция: ОАА - выкидыш 10 недель 1999 года ) общий осмотр( кожные покровы чистые, бледные, без высыпаний, дополнительные методы обследования: ОАК: от 27.11.06 эритроциты-3,8х10/л, гемоглобин-125 г/л, цветной показатель-0,89, лейкоциты- 8,5 х10г/л, эозинофилы-2, палочкоядерные-2, сегментоядерные-74, моноциты-4. лимфоциты-22, СОЭ-12 мм/ч; ОАМ: от 27.11.06 количество-150 мм, цвет- соломенно- желтый, сахар-0, лейкоциты-1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, плоский эпителий-2-3; бак. исследование: ( мазок на степень чистоты влагалища) от 27.11.06 гонококк не обнаружен. Флора смешанная. Эпителий 2-3 3-4 в поле зрения, лейкоциты10-15 10-12 в поле зрения. трипонема не обнаружена заключение: II степень чистоты. УЗИ органов малого таза от 17.10.06. тело матки правильной формы. Расположенная по средней линии. Размер 50х36х48. эндометрий неоднородной структуры, толщиной 6 мм, соотвествует 1 фазе менструального цикла. Полип эндометрия 7х5 мм. Миометрий не изменен. Шейка матки без патологий. Левый яичник определяется сбоку от матки размерами 37х20 мм, контуры ровные, четкие. Структура не изменена, наибольший фолликул диаметром 10 мм. Правый яичник размерами 38х19 мм, контуры четкие, ровные. Структура не изменена. Заключение: полип эндометрия. Была проведена гистероскопия. Диагностическое выскабливание матки.премидикация