Технические средства обучения.

Технические средства обучения.

Мультимедийный проектор, компьютер, экран, указка.

Содержание лекции.

Виды кровотечений

Виды кровотечений различают в зависимости от причин, вызвавших кровотечение, места, куда изливается кровь, времени возникновения и анатомического строения поврежденного сосуда.

Причины, вызвавшие кровотечение. Механические повреждения сосудистой стенки. Такие повреждения могут быть открытыми и закрытыми, полными и неполными.

Распознавание открытых повреждений сосудов в большинстве случаев не представляет трудностей ввиду очевидности симптомов кровотечения (истечение крови из раны). Однако при небольших ранах крупных сосудов или при ранениях сосудов среднего и малого калибра может произойти самостоятельная (спонтанная) остановка кровотечения. Этому способствуют рефлекторный спазм сосудов (реакция на травму), вворачивание интимы в просвет сосуда с закрытием раневого отверстия и активация свертывающей системы крови. Однако впоследствии (в частности, после подъема АД на фоне проводимого лечения) такое кровотечение может возобновиться.

Закрытые повреждения сосудов представляют большую опасность, так как трудности в их распознавании нередко приводят к диагностическим ошибкам и несвоевременному оказанию помощи. Кровотечения в полости тела, а также внутри- и межмышечные гематомы могут быть весьма значительны по объему и приводить к выраженной гиповолемии и геморрагическому шоку.

При неполных разрывах сосуда сокращение сосудистой стенки способствует увеличению размеров дефекта и усилению кровотечения.

Патологические состояния сосудистой стенки. Такие состояния могут развиться вследствие атеросклероза, гнойного расплавления, некроза, специфического воспаления, опухолевого процесса. В результате сосудистая стенка постепенно разрушается, что в конечном итоге может привести к «внезапно» возникающим аррозивным кровотечениям. Локализация патологического очага вблизи крупных сосудов обязана насторожить врача в отношении возможных кровотечений. При некоторых патологических состояниях организма (авитаминозы, интоксикация, сепсис) нарушается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к диапедезным кровотечениям, как правило, не бывающим массивными.

Нарушения системы свертывания крови (коагулопатические кровотечения). Такие нарушения могут быть вызваны не только наследственными (гемофилия) или приобретенными (тромбоцитопеническая пурпура, длительные желтухи и др.) заболеваниями, но и декомпенсированным шоком, приводящим к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) (коагулопатии потребления).

Куда изливается кровь. Различают наружные кровотечения, при которых кровь изливается во внешнюю среду (или непосредственно, или через естественные отверстия тела), и внутренние, когда кровь скапливается в полостях тела, межтканевых пространствах, имбибирует ткани. Открытое повреждение сосудов не всегда влечет за собой наружное кровотечение. Так, при узком раневом канале мягкие ткани при контракции могут отграничить зону ранения сосуда от окружающей среды.

При образовании внутритканевой гематомы, сохраняющей связь с просветом поврежденной артерии, в зоне гематомы определяется пульсация. При аускультации можно услышать систолический или систолодиастолический шум, такой же, как при аневризмах. Подобные гематомы, называемые пульсирующими,опасны тем, что при их вскрытии в процессе операции или неосторожной транспортировки артериальное кровотечение может возобновиться. По мере своей организации (у образовавшейся полости формируются стенки) пульсирующая гематома превращается в травматическую (ложную) аневризму.

Время возникновения кровотечения. Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает непосредственно после нее.

Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2—3 сут после травмы) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д.

Вторично-раннее кровотечение может возникнуть на фоне противошоковой терапии, когда повышение АД приводит к выталкиванию тромба током крови.

Вторично-позднее кровотечение (5—10 сут и более после травмы), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы.

Анатомическое строение поврежденного сосуда. Кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным (паренхиматозным) и смешанным.

Артериальное кровотечение характеризуется пульсирующим, а в некоторых случаях фонтанирующим излиянием из поврежденного сосуда алой крови, которое в случае повреждения крупного артериального ствола сопровождается характерным «шипящим» звуком. Повреждение магистральной артерии опасно как быстро прогрессирующей кровопотерей, так и ишемизацией тканей, кровоснабжаемых из ее бассейна.

Венозное кровотечение характеризуется тем, что изливающаяся кровь темного цвета вытекает из раны ровной, не пульсирующей струей. Более интенсивно кровоточит периферический отрезок сосуда. Незначительная толщина венозных стенок, их легкая спадаемость, наличие клапанов, замедленный кровоток, низкое давление способствуют тромбообразованию и обычно позволяют остановить такое кровотечение с помощью давящей повязки. Кроме того, ранение венозных сосудов, особенно расположенных на шее и грудной клетке, опасно из-за возможного развития воздушной эмболии.

Капиллярное кровотечение в большинстве случаев не представляет серьезной опасности, так как кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не бывает значительной. Кровь вытекает в виде множества капель — кровяных «росинок». Однако длительные внутренние капиллярные кровотечения могут со временем приводить к образованию значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом. Наибольшую опасность представляют капиллярные кровотечения из поврежденных паренхиматозных органов (так называемые паренхиматозные кровотечения). Такие кровотечения бывают весьма массивными и в ряде случаев представляют реальную угрозу для жизни пострадавшего.

Одновременное повреждение артерий, вен и капилляров вызывает смешанное кровотечение, характеризующееся всеми перечисленными свойствами. Ввиду того, что одноименные артерии и вены, как правило, располагаются рядом, большинство первичных кровотечений относится именно к этому типу. Вторичные же кровотечения, напротив, чаще бывают артериальными, что определяется причинами их возникновения.

Способы остановки кровотечения

Принципиальным моментом является разделение кровотечений на наружное и внутреннее (для остановки последнего необходимо оперативное вмешательство). Выделяют также временную остановку кровотечения (призванную обеспечить возможность дальнейшей транспортировки) и окончательную. Для окончательной остановки всех видов кровотечения чаще всего требуется операция, что невозможно на ранних этапах медицинской эвакуации

Временная остановка наружного кровотечения. Это задача первой, доврачебной и первичной врачебной помощи. Правильное и своевременное выполнение данной задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего. Прежде всего необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой, поэтому оправдана остановка кровотечения любыми способами, даже пренебрегая правилами стерильности. При источнике кровотечения, скрытом под одеждой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одежды кровью.

Существует несколько методов временной остановки кровотечения.

Локальная гипотермия. Охлаждение тканей приводит к снижению интенсивности кровотока, что позволяет рассчитывать на уменьшение активности наружного кровотечения, а при повреждении мелких сосудов – даже на его окончательную остановку за счет естественного тромбообразования. Для этого удобно применять специальные гипотермические пакеты, которые входят в оснащение многих медицинских укладок и продаются в аптечной сети.

Пальцевое прижатие артерии. Данный метод наиболее эффективен при артериальном кровотечении и может быть выполнен достаточно быстро. Необходимо прижать артерию проксимальнее места ранения (на конечностях — выше раны, на шее и голове — ниже), после чего подготовить и осуществить временную остановку кровотечения другим способом (так как долго удерживать артерию невозможно).

Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки,
при неостановленном кровотечении может стоить жизни пострадавшему!

Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно прижать сосуд к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно находить и прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски

Прижатие и особенно удержание крупного артериального ствола представляет определенные сложности и требует знания специальных приемов. Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке прижать их одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижимать артерии необходимо или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя I пальцами (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) Если нужно достаточно долго и сильно прижимать артерию (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать вес собственного тела. Бедренную артерию, как и брюшную аорту, прижимают кулаком

Правильно выполненное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке именно артериального кровотечения, т.е. исчезновению пульсирующей струи крови, вытекающей из раны. При смешанном кровотечении венозное и особенно капиллярное кровотечение могут некоторое время сохраняться, хотя и уменьшатся.

При ранениях конечностей наиболее часто применяют пальцевое прижатие плечевой и бедренной артерий.

Наложение давящей повязки. Данный метод наиболее эффективен при венозном и капиллярном кровотечении, однако может быть использован и при неинтенсивном артериальном кровотечении.

В проекции раны укладывают один или несколько плотных матерчатых пелотов, которые туго прибинтовывают для локального сдавления кровоточащих тканей. С целью достижения необходимого давления пелота на мягкие ткани, при его фиксации используют прием «перекрест бинта» Для наложения давящей повязки удобно использовать индивидуальный перевязочный пакет

Максимальное сгибание конечности. Этот метод эффективен при кровотечении из дистальных отделов конечностей. В место сгибания (локтевой сгиб, подколенную ямку) кладут плотный валик, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом или коленном суставах (рис. 5.4). Данный способ нельзя применять при сопутствующей костной травме; он также неэффективен при кровотечениях из проксимальных отделов конечностей. Попытки остановки кровотечения аналогичным способом при размещении валика в паховой области и сгибании в тазобедренном суставе недостаточно эффективны. Максимальное сгибание конечности с валиком приводит к пережатию магистрального сосуда и почти к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов (за исключением возможного функционирования мелких коллатералей), поэтому безопасные сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.

Наложение жгута. Метод применяют при массивном кровотечении, прежде всего артериальном или смешанном. Используют ленточный резиновый жгут или жгут-закрутку.

Вне зависимости от вида жгута при его наложении необходимо соблюдать ряд правил, что позволит добиться максимальной эффективности гемостаза и избежать возможных осложнений:

1) перед наложением жгута конечность приподнимают вверх. Это необходимо для обеспечения оттока венозной крови и позволяет после наложения жгута избежать истечения из раны венозной крови, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности;

2) жгут накладывают проксимальнее места повреждения и максимально близко к нему. В случаях массовых поражений, когда в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, что может привести к необратимой ишемии, соблюдение этого правила особенно важно, так как позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения;

3) под жгут помещают прокладку из мягкой ткани без складок. Это позволяет избежать ущемления кожи жгутом с возможным последующим развитием некрозов. Допустимо накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая ее;

4) жгут затягивают только до остановки кровотечения. При недостаточном затягивании жгута прекращается отток крови из дистальных отделов по венам, в то время как артериальный приток крови сохраняется. Такой жгут называется венозным и при смешанном кровотечении лишь усиливает его;

5) жгут должен быть хорошо виден. Наложенный жгут имеет важное значение при сортировке пострадавших, определении очередности и сроков оказания им дальнейшей медицинской помощи. Его нельзя укрывать под бинтами или транспортными шинами;

6) жгут должен быть закреплен, а конечность иммобилизирована. Это позволяет предотвратить дополнительную травматизацию при транспортировке, является профилактикой вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута или давящей повязки, а также прорыва пульсирующей гематомы.

7) в зимнее время конечность утепляют, что является профилактикой отморожения в условиях отсутствия кровоснабжения;

8) на видном месте прикрепляют записку с указанием даты и времени наложения жгута. Максимальное время обескровливания, безопасное для жизнеспособности дистальных отделов, составляет в теплое время 2 ч, а в холодное — 1,0-1,5 ч;

9) по возможности применяют обезболивающие средства, так как уже примерно через час нахождения жгута на конечности пострадавший начинает испытывать выраженную боль, связанную с нарастанием ишемии в дистальном сегменте.

Ошибкой является использование в качестве жгута куска материи, который просто туго завязывают узлом на конечности. Через очень небольшое время этот узел ослабевает, и жгут превращается в венозный, усиливая кровотечение.

При недостаточном затягивании жгута кровотечение из раны не останавливается, а наоборот, усиливается.

Чрезмерное затягивание жгута (особенно жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков).

По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо!

Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (фрагменты одежды, кусок материи, брючный мягкий ремень).

Для большей эффективности жгута и с целью уменьшения травматизации окружающих мягких тканей под жгут в проекции крупного сосуда подкладывают плотный матерчатый валик. Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до остановки кровотечения После этого палочку не вынимают, а прочно фиксируют повязкой К отрицательным свойствам такого жгута можно отнести опасность травматизации, так как жгут-закрутка неэластичен и при чрезмерном затягивании может раздавить подлежащие мягкие ткани. Поэтому даже при оказании первой помощи предпочтительнее пользоваться ленточным резиновым жгутом, если таковой имеется (в санитарной сумке у военнослужащих, в автомобильной аптечке первой помощи).

Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте

Кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута.

Существуют два способа наложения резинового жгута, условно называемые «мужской» и «женский». При «мужском» способе захватывают жгут правой рукой у края с застежкой, а левой — на 30—40 см ближе к середине (не дальше!). Потом жгут растягивают обеими руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении с нахлестом друг на друга на ½-⅓ ширины, но не натягивают, так как они служат лишь для укрепления жгута на конечности. При «женском» способе, требующем меньших физических усилий, первый тур жгута накладывают без натяжения, а натягивают следующий (второй) тур, которым и сдавливают сосуды.

При необходимости прижать сонную артерию жгут можно наложить на шею. Для этого используют метод Микулича: на область пальцевого прижатия сонной артерии накладывают плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупреждения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии с другой стороны жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке или импровизированной шине, фиксированной к голове и туловищу

Следует отметить, что в ЧС, когда пострадавший после наложения жгута часто остается на достаточно длительный срок один без медицинского наблюдения, допустимое время обескровливания конечности может быть существенно превышено к моменту его поступления в медицинское учреждение. Это приводит к тяжелым, угрожающим жизни ишемическим расстройствам.

Остановка кровотечения с помощью жгута — крайне опасная манипуляция. Ее следует выполнять только при массивном кровотечении, остановить которое другим способом не представляется возможным.

Перекладывание или ревизия жгута. Когда максимальный срок возможного нахождения жгута на конечности (2 ч) подходит к концу, а выполнить оперативное вмешательство с целью окончательной остановки кровотечения по-прежнему невозможно, нужно или снять жгут, остановив кровотечение другим способом (это задача первичной врачебной помощи), или переложить его (это может быть выполнено при оказании первой или доврачебной помощи).

Перекладывание жгута осуществляют следующим образом. Выполняют пальцевое прижатие магистральной артерии, после чего жгут расслабляют. Полностью снимать жгут опасно, так как при неэффективности пальцевого прижатия его нужно немедленно затянуть вновь. Затем необходимо выждать некоторое время (обычно 3—5 мин), в течение которого за счет коллатерального кровообращения частично восстановится циркуляция по мелким сосудам дистального сегмента. Это определяют по некоторому порозовению и потеплению кожи, а также по кровенаполнению капилляров под ногтевой пластинкой (побеление ногтевой пластинки при надавливании на нее и порозовение — при отпускании). Как только описанные признаки появились, жгут с соблюдением всех технических правил необходимо наложить вновь на 4—5 см проксимальнее предыдущего уровня. Такую манипуляцию можно выполнять при необходимости 2—3 раза.

При каждом перекладывании жгута максимальное время его нахождения на конечности не должно превышать половины предыдущего срока.

Таким образом, если максимальный срок нахождения жгута на конечности в теплое время не должен превышать 2 ч, то после первого перекладывания он составит 1 ч, после второго — 30 мин, а общий срок временной остановки наружного кровотечения с учетом выполняемого перекладывания жгута может достигать 3,5-4 ч.

Ревизию жгута выполняют следующим образом:

· снимают с раны повязку;

· осуществляют пальцевое прижатие артерии, кровоснабжающей зону повреждения;

· расслабляют жгут;

· медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и остановить его.

Ревизия ранее наложенного жгута является обязательной манипуляцией при оказании первичной врачебной помощи.

Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким АД (шок), не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены. Так, при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотечение может вообще отсутствовать, но по мере восполнения ОЦК и повышения АД оно возобновится. Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попытаться найти их в ране и наложить зажим или лигатуру.

Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, повторные попытки не совершают, так как с каждой неудачной попыткой не только теряется время, но и усугубляется кровопотеря. В таких случаях на конечность вновь накладывают жгут.

Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспортировки накладывают так называемый провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). При внезапном промокании повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени, быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение.

Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось, а источник состоявшегося кровотечения не найден, на конечность накладывают провизорный жгут.

Наложение зажима в ране (первичная врачебная помощь). Эта манипуляция не является хирургическим вмешательством, поэтому такую временную остановку кровотечения может выполнить любой врач.

Кровоостанавливающие зажимы накладывают непосредственно на кровоточащий сосуд или (если его трудно выявить) на толщу мягких тканей ad mass. Таких зажимов может быть несколько. Так как пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов. Для этого кольца зажимов связывают, сами зажимы укрывают в повязку, накладываемую на рану, на конечности оставляют провизорный жгут и выполняют тщательную иммобилизацию.

Наложение временной лигатуры на сосуд (первичная врачебная помощь). Лигатуру накладывают или непосредственно на сосуд (если его удалось определить в ране), или путем прошивания толщи тканей в зоне кровотечения. Такая остановка кровотечения в зависимости от характера повреждения в одних случаях может оказаться окончательной (т.е. не потребовать повторного гемостаза на следующих этапах), а в других — временной (например, при лигировании крупного сосуда, подлежащего в дальнейшем восстановлению).

Формально наложение лигатуры на сосуд считают методом окончательной остановки кровотечения, однако при оказании первичной врачебной помощи оно преследует цели временной остановки, так как рана в дальнейшем подлежит хирургической обработке, а перевязанный крупный сосуд — возможному восстановлению. Концы лигатур при этом не срезают, что должно облегчить работу хирургу, когда он будет выполнять первичную хирургическую обработку раны на следующем этапе медицинской эвакуации.

Учитывая эластичность и значительный тонус сосудистой стенки, а также большое давление крови в магистральных сосудах (которое может повышаться по мере восполнения ОЦК), в процессе транспортировки наложенные лигатуры могут соскальзывать.

При перевязке крупных артерий лигатуры фиксируют путем прошивания окружающих мягких тканей.

В некоторых зарубежных армиях в медицинских укладках есть длинная крутая игла. Если наружное кровотечение трудно остановить, магистральный сосуд в определенных местах прошивают этой иглой через кожу и перевязывают ad mass на протяжении проксимальнее зоны кровотечения. Однако в России эти приемы в армии не используют, а при оказании помощи гражданскому населению они не нашли применения.

Тампонирование раны (первичная врачебная помощь). Метод выполняют при невозможности временной остановки кровотечения другими способами. Тампонирование раны — это врачебная манипуляция. В рану вводят марлевые тампоны, которыми плотно заполняют всю раневую полость. Принципиальным отличием тампонирования раны от давящей повязки является то, что тампон давит непосредственно на стенки раны изнутри, а давящая повязка – на всю толщу тканей снаружи. Края раны над тампоном стягивают швами. Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как тампоны через рану могут быть введены в полости тела. Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому тампонирование раны является исключительно врачебной манипуляцией и, если возможно, от тампонирования следует воздержаться.

Временное шунтирование магистрального сосуда (экстренная специализированная медицинская помощь). Такой способ временной остановки кровотечения показан, только когда в ходе операции выясняется, что наложить сосудистый шов невозможно (отсутствие инструментов, недостаточная квалификация хирурга или значительные повреждения), а перевязка крупного сосуда приведет к тяжелым ишемическим расстройствам. Это единственная ситуация, когда при оказании специализированной медицинской помощи выполняют не окончательную, а временную остановку кровотечения.

В концы поврежденного сосуда вводят специальный сосудистый эндопротез или при его отсутствии силиконовую трубку и фиксируют лигатурами Это позволяет немедленно восстановить кровоток и эвакуировать пострадавшего в медицинское формирование, где ему будет оказана специализированная медицинская помощь в исчерпывающем объеме (выполнена пластика сосуда или его шов). Применение специального сосудистого эндопротеза позволяет сохранить кровоток до нескольких суток, а силиконовых трубок от системы для переливания крови — до нескольких часов. Если необходимо провести хирургическую обработку обширных ран, зафиксировать костные повреждения, что требует определенных затрат времени, оба этапа выполняют в течение одной операции: сначала восстанавливают кровоток по сосуду при помощи временного шунта, затем выполняют основной необходимый объем операции и в конце удаляют шунт и накладывают сосудистый шов.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Виды инфузионно-трансфузионных сред

Не существует единой универсальной среды, в полной мере отвечающей всем этим требованиям, поэтому возникает необходимость использования различных сред или их комбинаций. Выделяют следующие инфузионно-трансфузионные среды:

· кристаллоидные (солевые) растворы — дают возможность быстрого, в том числе струйного, введения без побочных реакций, но сохраняют в кровяном русле лишь около 25 % введенного объема;

· коллоидные растворы (кровезаменители, гемокорректоры) — обладают высокой молекулярной массой (желатиноль — 35000, реополиголюкин — 40000, полиглюкин — 70000) и увеличивают ОЦК в 1,2—1,3 раза больше собственного введенного объема за счет привлечения дополнительной жидкости в кровяное русло;

· препараты плазмы и крови — белковые препараты (альбумин, протеин), эритроцитарная и тромбоцитарная масса, плазма, близкие по белковому составу, сохраняющие некоторые свойства крови (гемостатические, транспортные);

· цельная кровь — может вызывать при трансфузии ряд тяжелых осложнений, в связи с чем применение цельной донорской крови сегодня не рекомендовано.

Полной совместимости крови донора и реципиента не бывает!

Ограничение применения донорской крови и ее препаратов в настоящее время вызвано не только проблемами групповой и индивидуальной совместимости, но и прежде всего – постоянно возрастающей опасностью инфицирования (ВИЧ, гепатит и др.) реципиента. Эту опасность не удается полностью исключить никакими современными методами лабораторного контроля, что указано в действующей «Инструкции по применению препаратов крови», утвержденной Приказом Минздрава РФ.

При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии можно пользоваться оценкой степени тяжести дефицита ОЦК. Дефицит ОЦК до 15% обычно компенсируется организмом и практически не имеет клинических проявлений. При дефиците ОЦК 20—25% наступает умеренная гиповолемия, 30—40% — гиповолемия средней тяжести (может отмечаться олигурия), свыше 40% — тяжелая (сопровождающаяся опасными для жизни нарушениями).

Проведение инфузионно-трансфузионной терапии должно соответствовать основным правилам:

1) при значительном дефиците ОЦК, острой кровопотере главным является не вид инфузионной среды, а следующие условия:

· своевременность инфузии;

· объем вводимых сред;

· достаточная скорость введения;

2) объем инфузий должен превышать дефицит ОЦК в 1,5—2,0 раза; необходимо достичь умеренной гемодилюции с поддержанием гематокрита на уровне 30—35%;

3) коллоидные и кристаллоидные растворы применяют в сочетании, причем их соотношение по объему должно приблизительно составлять 1:2;

4) доля препаратов крови не должна превышать объем кровопотери; при компенсированном шоке гемотрансфузии не показаны;

Если пострадавшего можно излечить без гемотрансфузии, ее не следует проводить.

5) при определении характера (объема и состава) инфузионно-трансфузионной терапии ведущим критерием является не столько объем кровопотери, сколько эффект от переливания; его оценивают по стабилизации АД, уменьшению ЦВД, восстановлению диуреза, уменьшению РКГТ.

Определение тяжести кровопотери и принципы ее восполнения

Существуют специальные таблицы, позволяющие рассчитать ОЦК в зависимости от пола, типа сложения и массы пациента.

Объем циркулирующей крови составляет 6,5% массы тела у женщин и 7,5% массы тела у мужчин. В венах циркулирует 70—75% крови, в артериях — 15—20% и в капиллярах — 5—7%. В целом в сердечно-сосудистой системе циркулирует 80%, а в паренхиматозных органах — 20% ОЦК. Средний ОЦК взрослого человека массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы (глобулярный объем) и 3 л — на плазму (плазматический объем). Кроме того, в случаях кровопотери дефицит ОЦК может быть в какой-то степени восполнен за счет внеклеточной жидкости, общий объем которой составляет 20% массы тела (т.е. у человека массой 70 кг — 14 л).

Потеря 5—10% ОЦК (около 500 мл) у здорового человека может быть компенсирована за счет веномоторного эффекта, приводящего в соответствие сниженный ОЦК и емкость сосудистого русла. Такая кровопотеря непосредственно не угрожает жизни, не сопровождается выраженными отклонениями от нормы клинических и лабораторных показателей и соответствует доклинической степени тяжести. Объем циркулирующей крови при этом восстанавливается за счет транскапиллярного перемещения внеклеточной жидкости в сосудистое русло (феномен гемодилюции). При массивной кровопотере объем такого перемещения может быть весьма значительным и составлять 4—7 л. Дефицит белков плазмы восполняется за счет мобилизации лимфы из лимфатических сосудов в венозные коллекторы. Восполнение же дефицита форменных элементов крови, особенно эритроцитов, даже при относительно небольшой кровопотере (до 15% ОЦК) занимает 2—3 недели, а при более значительном кровотечении растягивается до нескольких месяцев.

Умеренная степень тяжести кровопотери (10—25 % ОЦК) вызывает значительную «централизацию» кровообращения и приводит к выраженному спазму прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул, вследствие чего из периферического кровотока в значительной степени выключается капиллярное русло. Объем циркулирующей крови снижается еще больше, перфузия тканей уменьшается, Дефицит кислорода в тканях создает предпосылки для постепенного перехода тканевого обмена на анаэробный метаболизм. В то же время кровоснабжение сердца и головного мозга сохраняется на приемлемом уровне. Такой объем кровопотери, как правило, сопровождается развитием компенсированного шока.

Кровопотеря средней степени тяжести (30—40 % ОЦК) приводит к дальнейшему углублению гипоксии, нарастанию метаболического ацидоза, срыву механизма централизации кровообращения и развитию развернутой клинической картины декомпенсированного обратимого гиповолемического шока.

Тяжелая степень кровопотери (свыше 40 % ОЦК) является критической. При отсутствии своевременной и адекватной коррекции она может привести к развитию необратимого гиповолемического шока и летальному исходу.

В догоспитальном периоде, не имея возможности провести детальное клиническое (а тем более – лабораторное) обследование пострадавшего, часто требуется оценить вероятность развития острой кровопотери при различных повреждениях, особенно – при внутреннем кровотечении. Наиболее опасны в этом отношении кровотечения в грудную и брюшную полости, при которых кровопотеря может достигать соответственно 1500-1800 и 2000-3000 мл. Другие полости тела не могут вместить столь значительные объемы крови. При кровотечении в полость черепа гематому в 200 мл считают плохо совместимой с жизнью из-за сдавления и дислокации головного мозга. При развитии гемоперикарда тампонада сердца также наступает гораздо раньше, чем это кровотечение приведет к острой кровопотере. Полость самого «объемного» сустава (коленного) может вместить не более 200 мл. К значительной внутренней кровопотере могут приводить также переломы костей таза со смещением (до 1500 мл) и закрытые переломы диафиза бедренной кости (до 1000 мл). Большого объема межмышечные расслаивающие гематомы встречаются редко.

Не существует абсолютного соответствия величины кровопотери и степени развития шока у пострадавших, так как устойчивость к кровопотере в значительной степени определяется исходным состоянием организма. Если к моменту повреждения уже имела место гиповолемия, то даже небольшое кровотечение может привести к тяжелому геморрагическому шоку, как это отмечалось, например, во время войны в Афганистане, где засушливый климат и условия высокогорья обусловили развитие гиповолемии и хронической гипоксии. Хроническая гиповолемия в сочетании с плохой адаптационной способностью сосудистого русла характерна для лиц преклонного возраста. Повышена чувствительность к острой кровопотере у детей, беременных, страдающих токсикозами, пациентов с кахексией, интоксикацией, предшествующими небольшими кровотечениями и др.

Большое значение имеет не только объем, но и скорость кровопотери. При хроническом малоинтенсивном кровотечении, достигающем порой даже нескольких литров, состояние пациента может оставаться субкомпенсированным за счет того, что успевают включиться компенсаторные механизмы (мобилизация внеклеточной жидкости, крови из кровяных депо; активизация кроветворения). Одномоментная же потеря даже 500—700 мл крови (например, из поврежденного крупного сосуда) может привести к коллапсу и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Очень важно правильно выбрать среду, применяемую для компенсации острой кровопотери. Если до сравнительно недавнего времени консервированная кровь считалась идеальной для кровезамещения, то теперь ее недостатки хорошо известны. Старая концепция «возмещать все, что потеряно, — капля за каплю» (или даже с превышением) в настоящее время пересмотрена. Используют комбинацию инфузионно-трансфузионных сред, при этом темп вливаний должен быть максимально высоким.

Несмотря на то что в кровяном русле в конечном итоге удерживается лишь около 25 % объема введенных кристаллоидных растворов, кровезамещение начинают именно с инфузионных сред этой группы (400—800 мл). Дело в том, что кристаллоидные растворы можно вводить максимально быстро (при необходимости — струйно в две центральные вены), не опасаясь осложнений.

При массивной кровопотере, декомпенсированном шоке прежде всего следует стремиться как можно быстрее восполнить утраченный объем.

Затем переходят на более медленную инфузию коллоидных растворов, которые не только сами уд

⇐ Предыдущая 12