Лекция 3. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Лекция 3

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Переливание крови (haemotransfusio) – операция трансплантации (пересадки) крови от здорового человека больному или пострадавшему с лечебной целью.

Кровь - разновидность ткани человека и состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней кровяных клеток (форменных элементов) – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Переливание крови является одной из составных частей трансфузиологии (лат.transfusio – переливание; греч. logos – понятие, учение) – науки, учения о переливании, включающей в себя вопросы не только переливания и консервирования крови, но и разделения крови на ее компоненты и способы их дифференцированного применения в клинике, а также вопросы получения и использования кровезаменителей и профилактики осложнений, связанных с парентеральным введением лекарственных средств.

История трансфузиологии насыщена событиями, интерес к которым не утрачивается на протяжении многих десятилетий. Можно с уверенностью сказать, что ни одна область медицины не развивалась с такой резкой сменой успехов и застоя, всеобщего признания и забвения.

Важнейшей составной частью развития трансфузио-логии является история переливания крови. Этот метод лечения больных занимает особое положение в трансфузиологии, С его помощью осуществляется истинное восстановление человеческой ткани за счет пересадки крови от одного человека другому с изумительным лечебным эффектом, который не достигается никакими другими средствами.

Развитие учения о переливании крови можно разделить на три этапа: первый этап – от древних времен до открытия Вильямом Гарвеем закона кровообращения (1628 г.), второй этап – от 1628 г. до открытия К. Ландштейнером (K. Landsteiner) и Я. Янским (J. Jansky) групп крови, агглютинации и закона изогемагглютинации (1901-1907 гг.); третий этап – с 1901-1907 гг. до наших дней.

Идея замены крови и ее возмещения родилась еще в древности. Египтяне специально гнали за войском стада домашних животных, кровь которых использовали для возмещения потерянной воинами при ранениях. Гиппократ и Авл Корнелий Цельс (III в. до н.э.) рекомендовали с лечебной целью пить кровь. Овидий (I-II в. до н.э.) в своих «Метаморфозах» устами Медеи предлагал выпустить кровь старца и заменить ее кровью юноши. Отсюда и пошло название «переливание крови».

В 1492 г. одряхлевший папа римский Иннокентий VIII лечился переливанием крови, взятой от нескольких мальчиков, с целью продления своей жизни. «Жизненный эликсир», приготовленный из этой крови, не помог, он умер, а врач, переливавший кровь, бежал.

Открытие В. Гарвеем в 1628 г. законов кровообращения, сделало физиологию наукой и положило начало научному подходу к проблеме переливания крови.

В это время во многих странах и особенно в Англии ученые проводят опыты по переливанию гомо- и гетерокрови на животных. Так, в 1661 г. английский врач Лоуер провел удачные эксперименты по переливанию крови обескровленным собакам и доказал, что этот метод лечения кровопотери эффективен.

Первое в истории успешное переливание крови человеку было произведено в 1667 г. во Франции профессором философии и медицины Денисом (Denis) вместе с хирургом Эммерицем (Emmeric). Была перелита кровь ягненка 16-летнему юноше, ослабевшему после кровопусканий, и здоровому человеку с экспериментальной целью. Третье переливание крови человеку закончилось его смертью, и французская Академия наук постановила: для всякого переливания крови необходимо решение парламента.

В 1819 г. было произведено первое переливание крови больному от человека. Его выполнил английский физиолог и акушер A. Blundel, который для этих целей применил сконструированный им же специальный аппарат.

В России первое успешное переливание крови произвел акушер Г.Вольф в 1832 г. роженице, умиравшей от маточного кровотечения. Необходимо отметить значительный вклад русских ученых в решение проблемы переливания крови. В 1847 г. И.М. Соколов делает первое в мире переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью. В 1867 г. петербургский врач В.Раутенберг рекомендует предохранять кровь от свертывания добавлением химических веществ, безвредных для реципиента, используя для этого углекислый натрий. Н.И. Пирогов подчеркивал очевидную пользу переливания крови при некоторых ранениях в военно-полевых условиях.

Попытки переливания крови в этот период проводились в разных странах с переменным успехом. Решению проблемы переливания крови существенно препятствовали две причины: сложность и трудность этой операции, а также невозможность предупредить свертывание крови у больного, поскольку в XIX в. «тайна» переливания крови не была еще открыта.

Третий этап в истории переливания крови характеризуется 4 основными периодами.

Первый период (1901-1925гг.). В 1901 г. венский бактериолог К. Ландштейнер открыл групповой характер гемаг-глютинации и объяснил основную причину, ведущую к осложнениям при переливании крови. Смешивая сыворотку крови 22 здоровых людей, он доказал, что в одних случаях наступает свертывание крови, а в других нет. При этом он установил наличие трех групп крови. В 1907 г. чех Я. Янский обнаружил четвертую группу крови и предложил номенклатуру групп крови. К 1910 г. американский хирург V.Criele произвел 100 успешных переливаний крови от человека человеку с учетом ее изогемагглютинационных свойств, т.е. ее групповой принадлежности, что позволило подтвердить разделение людей по составу крови на четыре группы и создать практическую основу для безопасного переливания крови от человека человеку.

Второй период (1925-1941 гг.) характеризуется становлением службы переливания крови, решением проблем донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови, определения показаний и противопоказаний к переливанию крови при различных заболеваниях.

Необходимо указать, что в решении многих вопросов трансфузиологии самое активное участие принимали русские ученые. Так, в 1919 г. в клинике С.П.Федорова В.Н.Шамов производит переливание крови с учетом изогемагглютинации. В 1928 г. по предложению В.Н. Шамова С.С. Юдин и Р.Г. Сакоян разработали метод переливания трупной крови. В 1926 г. в Москве под руководством А.А. Богданова был открыт первый в мире научно-исследовательский институт переливания крови.

Третий период (1941-1945гг.) ознаменовался развитием и совершенствованием организации службы крови. В этот период отмечается широкое применение переливания крови и кровезаменителей, разрабатываются вопросы патогенеза шока и кровопотери.

Четвертый период (1945 г. по настоящее время) отмечен становлением трансфузиологии как науки, открытием резус-фактора, совершенствованием методов фракционирования плазмы крови, получения эффективных кровезамещающих растворов, гемокорректоров, разработкой и совершенствованием способов криоконсервирования крови, выработкой показаний к терапии компонентами крови и т.д.

Организация донорства выдвигается на государственный уровень, открываются многочисленные станции переливания крови, в задачу которых входят забор, консервирование, хранение и транспортировка крови.

Донор – это человек, который сдает свою кровь для переливания. Человек, которому кровь переливается, называется реципиентом. По принятым законам донор имеет право сдавать кровь до 5 раз в год с перерывами до 50-60 дней. Объем единовременной сдачи крови составляет 200-400 мл.

В клинической практике существует понятие «универсальный донор» – это человек, группа крови которого 0(I). При отсутствии одногруппной крови в условиях острой необходимости такая кровь может быть перелита любому реципиенту независимо от его группы крови.

Поскольку переливание крови является операцией, то она имеет свои показания и противопоказания, а также может сопровождаться развитием осложнений как в процессе ее выполнения, так и после ее завершения. При этом в силу определенной специфики этой операции осложнения, возникающие при ее выполнении, очень опасны и часто приводят к смерти больного.

Для того чтобы избежать осложнений при переливании крови, врач должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания для переливания крови, ошибки и осложнения, которые могут быть допущены и возникнуть в ходе этой операции.

Приступая к переливанию крови, врач должен решить для себя следующие вопросы:

- определить показания к переливанию крови;

- установить дозу переливаемой крови;

- выбрать способ переливания крови;

- предупредить развитие осложнений во время и после переливания крови.

Прежде, чем говорить о показаниях к переливанию крови, необходимо остановиться на влиянии перелитой крови на организм реципиента.

Консервированная цельная кровь, используемая в клинической практике, оказывает на организм реципиента различные действия. Рассматривая механизм действия перелитой крови с чисто гуморальных позиций, можно говорить о заместительном, стимулирующем или раздражающем, кровоостанавливающем и обезвреживающем действии.

Заместительное действие основано на том, что при переливании больному в случае кровопотери больших количеств крови (500, 1000, 2000 мл и более) можно восстановить почти нормальное количество форменных элементов и жидкой части крови (восстановить ОЦК), что улучшает кровообращение, нормализует артериальное давление и обмен веществ.

Переливание крови с заместительной целью позволяет:

- нормализовать ОЦК, что улучшает процесс кровообращения, повышает АД, активизирует обмен веществ;

- увеличить число эритроцитов, что нормализует кислородный обмен, восстанавливает кислотно-щелочное равновесие;

- увеличить число лейкоцитов и тромбоцитов;

- повысить белковый показатель крови;

- увеличить количество иммунных тел.

Переливать кровь при большой острой кровопотере (гемоглобин ниже 8 г%, гематокрит ниже 30) надо струйно, а при повышения АД до 80 мм рт. ст. можно переходить на капельное переливание.

Стимулирующее или раздражающее действие связано главным образом с составными частями плазмы крови - с ее белковыми компонентами. Перелитая кровь оказывает тонизирующее действие на различные физиологические функции организма и в первую очередь на ЦНС, активизирует обменные процессы, воздействует на нервные рецепторы сосудистой системы. Поэтому успех переливания крови зависит не только от количества вводимой в организм больного крови, времени и способа ее введения, но и от состояния реактивной способности организма реципиента.

Согласно теории каллоидоклазии проф. А.А Богомольца, переливание крови приводит к осаждению и расщеплению старых белковых мицелл, что способствует активизации функций органов и систем пациента.

Кровоостанавливающее действие доказано многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями у больных с гемофилией, холемией, геморрагическими диатезами, кровоточащей язвой желудка. Механизм кровоостанавливающего действия заключается главным образом в ускорении свертывания крови, изменении обмена веществ, во влиянии на органы внутренней секреции.

Переливаемая кровь может ускорить процесс тромбообразования в поврежденной стенке сосуда. С переливаемой кровью в организм пациента поступают тромбокиназа, протромбин, а также вещества, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (ферменты, белки, соли кальция).

Обезвреживающее (дезинтоксикационное) действие перелитой крови основано на уменьшении концентрации яда или токсина (при отравлении организма, токсемии) в циркулирующей крови. При этом предполагается, что одна часть ядовитых продуктов будет нейтрализована переливаемой кровью, а другая – обезврежена благодаря фагоцитозу их моноцитами и адсорбцией эритроцитами и белками плазмы крови больного.

Дезинтоксикационное действие перелитой крови основано и на том, что она способствует усилению иммунных реакций организма. Под ее воздействием увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов, стимулируется образование антител. К тому же с кровью поступают готовые антитела, что повышает реактивность организма пациента.

Исходя из вышеизложенного, до последнего времени важнейшими показаниями к переливанию крови были:

1) острая кровопотеря;

2) геморрагический шок;

3) хроническое малокровие;

4) общая интоксикация организма;

5) ожоговая болезнь;

6) заболевания системы крови (пернициозная анемия, геморрагические диатезы);

7) отравления различными ядами.

Учитывая большой диапазон показаний к переливанию крови, многие из которых не являются жизненно важными, были выработаны и противопоказания к нему. К основным противопоказаниям к переливанию крови относились:

1) тяжелый ушиб и сотрясение головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, острый менингит;

2) острое гнойное заболевание вен (тромбофлебит, флебит);

3) тяжелые случаи коронарного склероза, аневризма аорты и желудочков сердца, инфаркт миокарда, острый эндокардит, декомпенсированные пороки сердца;

4) свежий инфаркт легкого и селезенки;

5) милиарный туберкулез легких;

6) нарушение функции печени и почек;

7) дыхательная недостаточность.

Успехи трансфузиологии, в частности, разработка проблемы разделения крови на ее компоненты и изучение действия каждого из них на организм реципиента позволили резко сузить показания к переливанию цельной крови.

В настоящее время единственным показанием к переливанию цельной крови является массивная острая кровопотеря, требующая быстрейшего восстановления ОЦК. Поскольку в таких состояниях речь идет о жизни и смерти больного, то, по существу, никаких противопоказаний к переливанию цельной крови, проводимого для восстановления ОЦК, нет.

Определив показание к переливанию крови, надо решить вопрос о количестве переливаемой крови. Учитывая, что кровь переливают с целью восполнения ОЦК, то естественно больному надо перелить столько крови, сколько он потерял при кровотечении. В хирургии существует правило: «переливать надо капля в каплю». Только при полном восстановлении ОЦК можно рассчитывать на успех от переливания крови при острой кровопотере.

В гемотрансфузиологии существует понятие «свежая кровь». Это понятие относится к функциональной полноценности отдельных клеточных элементов крови или факторов свертывающей системы ее и определяется временем, прошедшим от момента заготовки крови, до ее переливания реципиенту, поскольку тромбоциты в консервированной крови теряют свои свойства через 6-8 ч, гранулоциты оказываются неспособными к фагоцитозу через 24-48 ч, факторы VIII и V сохраняют активность на протяжении 24 ч с момента заготовки крови.

Отвечая на вопрос, как переливать кровь, следует отметить, что существует два способа переливания крови – непрямое и прямое переливание.

Непрямое переливание крови предусматривает предварительную заготовку крови, ее консервацию в специальной емкости и последующее переливание больному.

Идея консервации крови принадлежит русскому врачу В.В Сутугину (1865). Он для сохранения крови использовал холод. В 1867 г. петербургский врач Н. Раутенберг использовал для консервирования крови углекислый натрий, а с 1914 г. в качестве стабилизатора крови применяется лимоннокислый натрий, предложенный бельгийским врачом Hustin.

Немаловажное значение для выполнения непрямого переливания крови имеет наличие соответствующей посуды и условий для хранения заготовленной крови. В настоящее время забор крови производится в полиэтиленовые пакеты, которые затем утилизируются. Использованием этих пакетов достигается исключение пирогенной реакции у реципиента, возможность соблюдения строжайшей стерильности. К тому же они более удобны в обращении, чем стеклянные сосуды.

Консервированную кровь хранят в специальных холодильниках при температуре +2…+ 8⁰С. Транспортировка консервированной крови может осуществляться любым видом транспорта. Для переливания крови из сосуда реципиенту применяются специальные одноразовые системы, которые состоят из прозрачных синтетических трубок и фильтров.

При непрямом способе переливания кровь в организм реципиента может вводиться путем вливания ее в вену (чаще используются локтевая и подключичная вены), в артерию (используются лучевая и бедренная артерии), в губчатое вещество пяточной кости, крыла подвздошной кости, грудины.

Прямое переливание крови заключается в переливании крови непосредственно от донора реципиенту без стадии ее предварительной заготовки. Таким способом переливается только цельная свежая кровь. Путь введения ее только внутривенный. Технология такого переливания крови не предусматривает использование фильтров во время выполнения операции, что существенно повышает риск попадания в кровяное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, а это чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Данное обстоятельство делает необходимым строго ограничить показания к прямому методу переливания крови и рассматривать его как вынужденное лечебное мероприятие, выполняемое при возникновении внезапной массивной кровопотере. Прямое переливание крови производится с помощью специальных аппаратов. В момент переливания реципиент находится рядом с донором.

Обменное переливание крови – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции – удаление из организма вместе с кровью различных ядов и токсинов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада органических веществ, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности).

Суть обменного переливания крови заключается в сочетании заместительного и дезинтоксикационного действия переливаемой крови.

Аутогемотрансфузия. В клинической практике нередко приходится прибегать к методу аутогемотрансфузии – переливанию больному его собственной крови. Этот метод может быть осуществлен двумя способами:

- трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции;

- реинфузия крови, собранной из серозных полостей тела больного сразу после массивного кровотечения.

Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови состоит в исключении опасности развития осложнений, связанных с несовместимостью переливаемой крови, переносом инфекционных и вирусных заболеваний донора (вирусный гепатит, СПИД), с риском иммунизации, развитием синдрома активных трансфузий. При этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Аутогемотрансфузия показана пациентам с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах с ожидаемой бо-льшой кровопотерей при наличии у больного нарушений функции печени и почек. В последнее время аутогемотрансфузию стали широко применять и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности.

Аутогемотрансфузия противопоказана при выраженных воспалительных процессах у больного (сепсис), а также панцитопении. Абсолютно противопоказано применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.

Для реинфузии используется кровь, находившаяся в полости тела больного не более 12 ч. Собранную кровь разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 с добавлением 1000 ЕД. гепарина на 1000 мл крови.