Расписка об ответственности за несовершеннолетнего ребенка

Директору МБУ СК «ОЛИМП» С.Г. Миронову от ______________________________________

Расписка об ответственности за несовершеннолетнего ребенка

Москва, п.Краснопахорское «____» __________________20___г.

Я,___________________________________________________________________________,

^(Ф.И.О.)

являясь законным представителем (родителем) несовершеннолетнего

___________________________________________________________________________________

_{(Ф.И.О., дата}_{рождения ребенка)}

полностью осознаю все риски в т.ч., но не исключительно: причинение вреда здоровью различной степени тяжести в результате падения на велотрассе, причинение вреда здоровью различной степени тяжести (включая летальный исход) в результате самостоятельных занятий без тренера, нарушения правил безопасности на объекте «Велотрек МБУ СК «ОЛИМП» расположенного по адресу: г. Москва, п Краснопахорское, с. Красная Пахра, д 9а.

Настоящим выражаю свое согласие на посещение и самостоятельные занятия вышеназванным несовершеннолетним ребенком в моём сопровождении или в сопровождении тренера велотрека МБУ СК «ОЛИМП» расположенного по адресу г. Москва, п Краснопахорское, с. Красная Пахра, д 9а, и подтверждаю, что я, без каких-либо исключений, принимаю на себя всю ответственность за жизнь, здоровье, безопасность указанного несовершеннолетнего.

Настоящей распиской подтверждаю, что острых и/или хронических заболеваний, у несовершеннолетнего ребенка нет, равно как и иных противопоказаний к посещению тренировочных занятий и/или соревнований на велотреке.

____________________________ ______________________________________________

/подпись/ /ФИО/

Контактные тел. родителей:____________________________________________________________