на участие в V Открытом региональном конкурсе имени А.П. Новикова «Корни и листья»

ЗАЯВКА

на участие в V Открытом региональном конкурсе имени А.П. Новикова «Корни и листья»

1. Ф.И.О.(полностью), место проживания, контактные телефоны, e-mail:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

3. Возрастная группа ___________________________________________________

4. Программа (с хронометражем) _________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Место учебы, класс/курс ___________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Ф.И.О. (полностью) педагога, контактные телефоны ______________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Краткая творческая биография _________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных:

____________________________ (подпись участника/законного представителя)

___________________________ (подпись педагога)

С условиями конкурса ознакомлен и согласен:

____________________________ (подпись участника/законного представителя)

Руководитель учреждения ______________________________________________

(подпись, расшифровка подписи, печать, дата)

Примечание: при отсутствии направляющей организации (самостоятельном участии конкурсанта) подписи руководителя и данных об организации не требуется.