ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ. об инфекционном заболевании, пищевом, остром. профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО



Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация Форма N 058/у
		Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения		04.10.80 N 1030

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

об инфекционном заболевании, пищевом, остром

профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Диагноз

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество

3. Пол

Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения)

5. Адрес, населенный пункт

район

улица

дом N

кв. N

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

7. Даты:

заболевания

первичного обращения (выявления)

установления диагноза

последующего посещения детского учреждения, школы

госпитализации

Оборотная сторона ф. N 058/у

8.	Место госпитализации
9.	Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

10.	Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
	дополнительные сведения

11.	Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС

	Фамилия сообщившего
	Кто принял сообщение
12.	Дата и час отсылки извещения

	Подпись пославшего извещение
Регистрационный N		в журнале ф. N
санэпидстанции.

Подпись получившего извещение

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.