ДОВЕРЕННОСТЬ

ДОВЕРЕННОСТЬ

г.___________________ ________________________

^{(указывается город) (число, месяц и год выдачи доверенности)}

Я,____________________________________________________________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

паспорт серия ________ №_________ выдан _____________________________________

________________________________ «____» ___________ г., зарегистрирован(а) по адресу_____________________________________________________________________

настоящей доверенностью уполномочиваю______________________________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

___________________________________________________________________________

паспорт серия ________ №_________ выдан _____________________________________

_________________________________«____» __________ г., от моего имени совершать следующие действия в выбранной страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

1. Регистрировать меня в качестве застрахованного лица.

2. Подавать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.

3. Подавать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.

4. Получать временное свидетельство.

5. Получать полис обязательного медицинского страхования.

6. Подавать и получать иные документы и сведения, связанные с выполнением этого поручения.

7. Выполнять иные юридические и фактические действия, связанные с исполнением настоящего поручения.

Срок действия доверенности до «___»______________20____г.

Доверенность выдана без права передоверия.

__________________________________________ _________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество доверителя)} ^{(подпись)}