Доверенность

196657, г.Санкт-Петербург, г.Пушкин, ул. Вячеслава Шишкова, д. 28, корп.3

тел./факс: 476-97-38, 716-24-50, 42-42-13

_______________________________________________________________________________________________

Доверенность

на представление интересов законного представителя ребенка,

не достигшего 18 лет, в ООО «Европейский Институт Здоровья Семьи»

г.Пушкин _____ _________________ 20__г.

Я, ____________________________________________________________________ _______________________, , паспорт ___________________________________________ , зарегистрирован(а) по адресу: _______________

______________________________________________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________ e-mail______________________________________

настоящим передаю ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ , дата рождения ___/___/ ______, СНИЛС _________________, паспорт _________________________________, зарегистрированному по адресу: _________________________________________________________________

_______________________________________________________, телефон ______________________________

все права и обязанности, принадлежащие мне, как законному представителю моего ребенка, _____________________________________________________________________________________________

___ ____ __________ года рождения, паспорт/свид-во о рождении ___________________________________, для чего предоставляю ему /ей право:

1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

2. Принимать все необходимые решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства (до достижения

3. ребенком 15 лет).

4. Принимать решение об отказе от медицинского вмешательства и подписывать соответствующие документы.

5. Оплачивать стоимость медицинских и сопутствующих услуг из моих или из собственных средств.

6. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, запрашивать и поучать результаты исследований, копии медицинских документов, выписки, эпикризы и т.д.

7. Подписывать заявления, в том числе о передаче медицинских документов на электронную почту,

о согласии на получение SMS оповещений, обработку его персональных данных и т.д.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.

Настоящая доверенность выдана сроком до _______ _________________ _______ года.

_______________________________________________________________ /___________________