Доверенность №

Доверенность №

на представление интересов физического лица

г. _________________, (место выдачи доверенности)

_______________________________________две тысячи_______________________ года.

(число, месяц, год выдачи доверенности)

Настоящим я, _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

ИНН, СНИЛС (при наличии) ____________________________________________________

предоставляю право ___________________________________________________________

(указывается полное наименование, ИНН, ОГРН учебного учреждения)

в лице его уполномоченных сотрудников на совершение следующих действий:

1. Заключать от моего имени договоры:

- комплексного банковского обслуживания,

- об открытии банковского счета, об эмиссии и использовании банковских карт.

2. Подписывать от моего имени :

- Заявление на предоставление комплексного банковского обслуживания, заявление на предоставление комплексного банковского обслуживания и получение банковской карты Банка ГПБ (АО), включая согласие на обработку моих персональных данных и согласие на получение мной рекламной информации об услугах и продуктах Банка;

- Формы самосертификации для клиентов – физических лиц, включая согласие на предоставление сведений обо мне в иностранные налоговые органы (включая Налоговую службу США (Internal Revenue Service, IRS), а также в государственные органы Российской Федерации (включая Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов), а также предоставлять любую информацию и давать пояснения для целей соблюдения законодательства иностранных государств о налогообложении иностранных счетов.

3. Обрабатывать и передавать в «Газпромбанк» (Акционерное общество), сокращенное наименование Банк ГПБ (АО), зарегистрированный по адресу: 117420, Москва, ул. Наметкина, дом 16, корпус 1, мои персональные данные, указанные мной в электронных формах заявлений, переданных мной через ________________________ (указать интернет ресурс, с использованием которого, документы переданы в учебное учреждение) в целях заключения вышеуказанных договоров.

4. Предоставлять в Банк ГПБ (АО) копии документов, удостоверяющих мою личность, а также документов, подтверждающих изменение моих идентификационных и персональных данных.

5.Получить от Банк ГПБ (АО) реквизиты открытого на мое имя в Банке ГПБ (АО) счета на основании заключенных в соответствии с п.1 доверенности договоров для перечисления причитающихся мне сумм стипендий.

Срок действия доверенности по ___._____. 20__ года включительно.

_____________________________________________(подпись, расшифровка ФИО)

Подлинность подписей и паспортные данные в настоящей доверенности указанных выше лиц подтверждаю и удостоверяю.

Руководитель _______________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи: должность, фамилия, инициалы)

МП (При наличии)