АНКЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ. кандидата на соискание Государственной молодежной премии Республики Марий Эл

АНКЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

кандидата на соискание Государственной молодежной премии Республики Марий Эл

1. Фамилия ____________________________________________________

2. Имя ________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________

4. Дата, месяц, год рождения _____________________________________

5. Место рождения:
______________________________________________________________

(наименование населенного пункта и субъекта Российской Федерации)

6. Образование:
______________________________________________________________

(наименование образовательной организации, год окончания

и полученная профессия (специальность, направление подготовки)

7. Должность, место работы (при наличии):
______________________________________________________________

8. Основные достижения автора:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Почетные звания, государственные награды (с указанием работы и даты присуждения):

______________________________________________________________

(указываются при их наличии)

10. Семейное положение:
______________________________________________________________

(перечислить членов семьи с указанием возраста)

11. Адрес места жительства (по месту регистрации):
______________________________________________________________

12. Контактный телефон ________________________________________

13. Паспортные данные:
______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

14. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ___________________________________________________

15. ИНН ______________________________________________________

«__» _____________________ 20__ год

(дата заполнения)

Соискатель: _________________/ ________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель организации, выдвигающей произведение (работу)
на соискание Государственной молодежной премии

Республики Марий Эл:

_________________/ ________________________/

(подпись*) (расшифровка подписи)

____________

* Заверяется печатью (при наличии).

__________