Анкетные данные на студента-претендента
Анкетные данные на студента-претендента
на назначение именной стипендии Губернатора Приморского края
1. Название учебного заведения (полное наименование)
| ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России
| 2. Фамилия, имя, отчество
| Иванов Иван Иванович
| 3. Дата рождения
| 00 января 1900 г.
| 4. Паспортные данные гражданина Российской Федерации или сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина либо лица без гражданства
| серия 0000 № 000000, выдан 00.00.2000 Дальнереченским ГОВД Приморского края (000- 000)
| 5.Место рождения
| РФ, Приморский край, г. Владивосток
| 6. Место жительства по регистрации
| 690000, РФ, Приморский край,
г. Владивосток, улица Ивановская,
д. 00 , кв. 00.
| 7. № страхового пенсионного удостоверения
| 000-000-000-00
| 8. ИНН
|
| 9. Факультет (институт, школа)
| Лечебный
| 10. Направление подготовки (специальность), курс
| Лечебное дело, 6 курс
| 11. Контактный телефон
| 8-920-000-0000
| 12. Адрес электронной почты
| ivanov@mail.ru
| 13. Номер банковского счета, открытого в кредитной организации, с которой у департамента по делам молодежи Приморского края заключен договор (при наличии)
| Указывается, если вы уже получали стипендию Губернатора ранее, начинается с цифр 48… (20 цифр)
|
Проректор _________________ Л.В. Транковская
03.10.2020.
Форма разработана департаментом по делам молодежи Приморского края
|