Прошу комиссию назначить мне повышенную академическую стипендию согласно Постановлению Правительства РФ от 27 декабря 2016 г. № 1663 в соответствии с критериями, указанными мною в анкете. К заявлению прилагаю анкету и документы, подтверждающие соответствие указанным критериям.
1. Форма обучения: Бюджетная/Договорная (нужное подчеркнуть).
2. Назначена ли Вам академическая стипендия? Да/Нет (нужное подчеркнуть).
Учебная деятельность (со второго курса)
| Балл
| ИТОГ
| |
Последние две сессии сданы со 100% оценок «Отлично»
|
| | |
Последние четыре сессии сданы со 100% оценок «Отлично»
|
| | |
Последние шесть сессий сданы со 100% оценок «Отлично»
|
| | |
Последние восемь сессий сданы со 100% оценок «Отлично»
|
| | |
Последние десять сессий сданы со 100% оценок «Отлично»
|
| | |
В течение предшествующего года Вы являлись победителем или призером олимпиады, конкурса, соревнования, состязания или иного мероприятия, направленного на выявление учебных достижений (за каждую победу):
| |
международного уровня
|
| | |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
| | |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
| | |
уровня ОО ВО или иной организации
|
| | |
В течение предшествующего года Вы получили награду (приз) за результаты проектной деятельности и (или) опытно-конструкторской работы (за каждую награду)
|
| | |
В течение предшествующего года Вы получили рабочую профессию
|
| | |
В течение предшествующего года Вам была назначена:
| |
стипендия Президента РФ
|
| | |
стипендия Правительства РФ (в том числе по приоритетным направлениям экономики)
|
| | |
стипендия Губернатора Рязанской области
|
| | |
стипендия Главы города Рязани
|
| | |
стипендия Ученого совета института
|
| | |
ИТОГ ПО УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(подпись лица, проверяющего анкету)
| | |
Научная деятельность (с третьего курса)
| Балл
| ИТОГ
| |
В течение предшествующего года Вы получали награду (приз), диплом лауреата (I, II, III место) за результаты в научной деятельности (за каждую награду):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы принимали участие в научных конференциях, конкурсах, круглых столах, выставках, форумах (за каждое участие):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
За предшествующий год у Вас есть публикация в сборнике по итогам научных конференций, семинаров и тд. (за каждую публикацию):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получили патент РФ (за каждый патент)
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получили рацпредложение/свидетельство на достигнутый научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (за каждое рацпредложение)
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получили грант на выполнение научно-исследовательской работы («Старт», «Умник» и другие) (за каждый грант)
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы являлись членом совета молодых ученых института или студенческого научного общества (кроме руководителей)
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы занимались в научных кружках, студиях, центрах под руководством преподавателей института (за каждый кружок, студию)
|
|
| |
ИТОГ ПО НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(подпись лица, проверяющего анкету)
| | |
Общественная деятельность (с первого курса)
| Балл
| ИТОГ
| |
Руководство коллективами или членство в коллективах в течение предшествующего года:
| |
институт студенческого кураторства (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
звездный отряд (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
волонтерский отряд «Пламенные сердца» (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
КИИ «Курага» (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
педагогический отряд «Кислород» (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
строительный отряд «Политех» (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
студенческий клуб (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
спортивный клуб (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
профактив (руководитель/рядовой член)
| 15/10
|
| |
иное объединение в институте (руководитель/рядовой член)
| 10/5
|
| |
В течение предшествующего года Вы занимали одну или несколько общественных должностей:
| |
член профкома
|
|
| |
профорг группы
|
|
| |
староста группы
|
|
| |
заместитель старосты группы
|
|
| |
председатель совета обучающихся
|
|
| |
председатель студенческого научного общества/совета молодых ученых
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы являлись членом (участвовали в деятельности) общественных организаций:
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
иного уровня (ниже)
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы принимали систематическое участие в общественно значимой деятельности социального, культурного, правозащитного, общественно полезного характера в качестве зрителя (баллы начисляются за каждый факт при наличии не менее 5 подтвержденных фактов):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы принимали систематическое участие в общественно значимой деятельности социального, культурного, правозащитного, общественно полезного характера (конкурсант/победитель) (баллы начисляются за каждый факт при наличии не менее 5 подтвержденных фактов):
|
|
международного уровня
| 15/17
|
|
|
всероссийского (межрегионального) уровня
| 11/13
|
|
|
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
| 8/10
|
|
|
уровня ОО ВО или иной организации
| 5/7
|
|
|
В течение предшествующего года Вы принимали систематическое участие в организации общественно значимой деятельности социального, культурного, правозащитного, общественно полезного характера (организатор мероприятий) (баллы начисляются за каждый факт):
|
|
международного уровня
|
|
|
|
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
|
|
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
|
|
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
|
|
В течение предшествующего года Вы принимали систематическое участие в деятельности по информационному обеспечению общественно-значимых мероприятий проводимых в институте
(баллы начисляются за каждый факт участия при наличии не менее 5 подтвержденных фактов):
| |
верстка, дизайн газет «Пульс», «Политехник» (за выпуск)
|
|
| |
создание видеороликов о мероприятиях
|
|
| |
разработка дизайна для сувенирной продукции (блокноты, значки, кружки, футболки, толстовки, ручки, календари, магниты и тд.) и профориентационного материала (буклеты, листовки, газеты, стенды и тд.)
|
|
| |
написание статей в газеты «Пульс», «Политехник», а также для сайта института
|
|
| |
фотосопровождение мероприятий, проводимых в институте
|
|
| |
написание новостей для группы профкома студентов в социальной сети
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы принимали участие в работе студенческих форумов, лагерей актива (например: «Таврида», «Территория смыслов», «Машук», «Каспий», «РОСА», «Мы вместе» и тд.) (за каждый лагерь, семинар, слет, форум и тд.):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получали диплом (свидетельство, сертификат) о прохождении курсов и (или) о повышении квалификации по направлению общественной деятельности (за каждый диплом):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получали диплом/грамоту/благодарность за заслуги в общественной деятельности (за каждую награду):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
ИТОГ ПО ОБЩЕСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(подпись лица, проверяющего анкету)
| | |
Культурно-творческая деятельность (с первого курса)
| Балл
| ИТОГ
| |
Членство в творческих коллективах в течение предшествующего года:
| |
хореографический коллектив «Контраст»
|
|
| |
вокально-инструментальная группа
|
|
| |
вокальный коллектив
|
|
| |
духовно-просветительский центр «Венок Полонского»
|
|
| |
иное объединение
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получали награду (приз), диплом лауреата (I, II, III место) за результат в культурно-творческой деятельности (за каждую награду):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы публично представляли созданное вами произведение литературы или искусства (литературное произведение, драматическое, музыкально-драматическое произведение, сценарное произведение, хореографическое произведение, пантомима, музыкальное произведение с текстом или без текста, аудиовизуальное произведение, произведение живописи, скульптура, графика, дизайн, графический рассказ, комикс, другое произведение изобразительного искусства, произведение декоративно-прикладного, сценографического искусства, произведение архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, изображения, макета, фотографического произведения, произведение, полученное способом, аналогичным фотографии, географическая, геологическая, другая карта, план, эскиз, пластическое произведение, относящегося к географии, топографии и другим наукам, а также другое произведение)
(за каждое публичное представление):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы принимали систематическое участие в публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности (зритель/организатор)
(баллы начисляются за каждый факт участия при наличии не менее 5 подтвержденных фактов):
| |
международного уровня
| 10/25
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
| 8/20
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
| 4/15
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
| 2/10
|
| |
ИТОГ ПО КУЛЬТУРНО-ТВОРЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(подпись лица, проверяющего анкету)
| | |
Спортивная деятельность (с первого курса)
| Балл
| ИТОГ
| |
Членство в спортивных коллективах в течение предшествующего года:
| |
спортивная команда института (мини-футбол, волейбол, баскетбол)
|
| | |
иное объединение
|
| | |
В течение предшествующего года Вы получали награду (приз), грамоту (I, II, III место) за результаты спортивной деятельности (за каждый результат):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы принимали систематическое участие в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях (за каждый факт участия при наличии не менее 5 подтвержденных фактов):
| |
международного уровня
|
|
| |
всероссийского (межрегионального) уровня
|
|
| |
ведомственного, регионального (межвузовского) уровня
|
|
| |
уровня ОО ВО или иной организации
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получили лицензию спортивного судьи
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы стали мастером спорта
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы стали кандидатом в мастера спорта
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получили спортивный разряд
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получили золотой значок ГТО
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получили серебряный значок ГТО
|
|
| |
В течение предшествующего года Вы получили бронзовый значок ГТО
|
|
| |
ИТОГ ПО СПОРТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(подпись лица, проверяющего анкету)
|
| |
ОБЩИЙ ИТОГ ПО АНКЕТЕ
(подпись лица, проверяющего анкету)
|
| |