Сведения указывайте, пожалуйста, подробно, конкретно.

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________ пол (м/ж)

3. Школа № ______________ класс ____________ Ф.И.О. классного руководителя ___________

_____________________________________________________________________________________

4. Домашний адрес (фактический) ______________________________________________________

______________________________________________________________ телефон _____________

5. Адрес по месту регистрации _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

* Свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдано)____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СНИЛС (номер)______________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (или их заменяющих, ОПЕКУНАХ):

5. Мать: (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

Место работы ________________________________________________________________

Должность _____________________________________ телефон _________________

СНИЛС (номер)______________________________________

6. Отец: (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)_______________________________

Место работы ________________________________________________________________

Должность _____________________________________ телефон _________________

СНИЛС (номер)______________________________________

7. Семья: из СЛУЖАЩИХ, РАБОЧИХ (подчеркнуть)

малообеспеченная _________ неполная ___________

многодетная (3 и более детей) ______

инвалиды (оба родителя, один из родителей)

безработные (оба родителя, один из родителей)

8. Чем увлекается ребенок? ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Какие другие объединения ЦРТДиЮ «Крылатый» посещает ________________________________

____________________________________________________________________________________

В других учреждениях _________________________________________________________________

9.Имеются ли хронические заболевания, инвалидность? Чем часто болеет?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Медицинское заключение о допуске к занятиям в объединении. Справка прилагается.

____________________________________________________________________________________________

* Сведения указывайте, пожалуйста, подробно, конкретно.