Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): . Дата рождения: «_»__

АНКЕТА УЧАСТНИКА

КЛУБА ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВИДОВ СПОРТА

ФИО:________________________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения: «_____»_________________ ____ г.

Место работы, должность:________________________________________________________

Телефон: _______________________________________

1. Какими из нижеперечисленных видов деятельности вы бы хотели заниматься в Клубе (возможно несколько вариантов ответов):

q Пеший туризм

q Водный туризм (сплавы)

q Горный туризм и скалолазание

q Дайвинг

q Велотуризм

q Страйкбол

q Пейнтбол

q Прыжки с парашютом

q Стрельба из пневматической винтовки

q Чем-то ещё (укажите чем):

2. Оцените уровень своей подготовки по каждому из предложенных ниже направлений по следующей шкале: 1 – профи, большой опыт // 2 – очень хорошо // 3– хорошо, имею навыки // 4– имею представление, несколько раз участвовал // 5– не имею никакого опыта.

Пеший туризм--------------------------------

Водный туризм (сплавы)------------------

Горный туризм и скалолазание---------

Дайвинг----------------------------------------

Велотуризм----------------------------------

Страйкбол-------------------------------------------

Пейнтбол--------------------------------------------

Прыжки с парашютом---------------------------

Стрельба из пневматической винтовки

3. Интересно ли вам участвовать в Клубе также в качестве: (в свободной клеточке оцените уровень своей подготовки по 5-бальной системе: 1 - профи, 5 – опыта нет)

q Вожатого на студенческих/школьных проектах – активный отдых на турбазах
q Дизайнера/Web-дизайнера (ведение сайта, верстка объявлений)
q Оператора/ Фотографа (съемка проектов Клуба)

4. Ваши пожелания и предложения по поводу функционирования Клуба, возможных походов и проектов:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата заполнения: «___»________ _____ г. Подпись: _________________

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________ перед занятиями в АНО КЭВС заявляю следующее:

травм головного мозга и опорно-двигательного аппарата не было;

у меня нет физических и психических ограничений, которые являются противопоказанием для занятий, и я не страдаю:

сердечнососудистыми и легочными заболеваниями;

повышенным или пониженным артериальным давлением;

обмороками, судорогами;

повреждением органов слуха;

нервными расстройствами, психиатрическими заболеваниями;

сахарным диабетом, почечными болезнями;

заболеваний глазного аппарата, в том числе дефектом зрения.

Я не употреблял алкоголя или наркотических веществ в течение последних двадцати четырех часов.

“____” ______________20 __ г. ____________________________(_________________)

(подпись, ФИО)

Расписка.

Я, ________________________________________, паспорт: серия _____,

№ ____________, выдан _____________________________________________

__________________________________________________________________, согласен (согласна), что мой сын (моя дочь) ____________________________,

паспорт: серия _____, № __________, выдан ___________________________

__________________________________________________________________,

может заниматься в АНО КЭВС.

«___» _____________ 20 __г. _________________ (_______________)

Примечания:_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): __. Дата рождения: «_____»____

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): . Дата рождения: «_»__