ОСОБЫЙ СПОРТ. Анкета. участника проекта по направлению: «Прыжки на батутах»

ОСОБЫЙ СПОРТ

Анкета

участника проекта по направлению: «Прыжки на батутах»

Просим заполнять анкету с максимальной ответственностью, понимая серьезность необходимых данных о вашем ребенке.

1. Фамилия Имя Отчество_______________________________________________________________

2. Дата рождения_______________________________________________________________________

Полных лет__________

3. Пол: м ж ________________________

Рост ________________

Вес ___________________

4. Адрес _____________________________________________________________

5. Медицинский диагноз, описание заболевания:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема):

7. Перенесенные операции, даты: ________________________________________________________

8. Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть): прекрасное, хорошее, так себе

9. Случаются ли у ребенка эпи приступы (нужное подчеркнуть): да, нет

10. Дата последнего приступа/припадка, его тип: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

11. Есть ли у ребенка«шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть): да, нет

12. Есть ли у ребенка аллергия (нужное подчеркнуть): да, нет

Если есть на что: _________________________________________________________________________________

13. Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть): ходячий, костыли, брейсы, кресло, другое

14. Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Выберите из следующего списка, что свойственно ребенку (сопутствующие заболевания):

Поставьте любой символ:

__плохое кровообращение в конечностях

__Диабет

__сердечно-сосудистые заболевания

__потеря сознания

__потеря зрения

__потеря слуха

__потеря чувствительности

__сложности с дыханием

__быстрая утомляемость

__сложности с общением, коммуникацией

___ Другое: ________________________________________________________________________________

16. Выберите из следующего списка, что свойственно ребенку (поведение и взаимодействие в целом):

Поставьте любой символ :

__враждебность

__смущение

__беспокойство, тревога

__рассеянность

__импульсивность

__сложности с решением проблем

__замедленность речи

__неспособность следовать инструкциям

__пространственная дезориентация

__темпераментность

__перепады настроения

__снижение кратковременной памяти

__снижение долговременной памяти

__другое:____________________________________________________________________________________

17. Навыки, опыт занятия спортом: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Был ли у ребенка опыт занятий прыжками на батутах? _____________________________________________

18. Интересы и увлечения: _____________________________________________________________________

19. Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Что может успокоить ребенка в случае эмоциональной перегрузки, усталости, замотивировать на выполнение поставленной задачи в ходе тренировки, повлиять на поведение:

Поставьте любой символ:

__Оценка за занятие

__Перерыв

__кодовая фраза (указать)

__небольшой приз (угощение)

__Иное: ____________________________________________________________________________________________

21. Понимает ли Ваш ребенок обращенную речь (просьба ответить развернуто, например: понимает отдельные слова, простые инструкции, или развернутую речь и тд): _______________________________________________________________________________________

22. Каким образом общается ребенок (с помощью речи, языка жестов, карточек, коммуникатьра и т. д.): ___________________________________________________________________________________________

23. Умеет ли ребенок читать, писать, считать? __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

24. Может ли ребенок попроситься в туалет (ответ должен быть развернутый, как именно может попросить ребенок, есть ли у ребенка недержание стула, мочи, требуется ли сопровождение в туалет по определенному графику и тд): _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

25. Может ли ребенок самостоятельно переодеться для занятий? Сложить вещи в шкаф?: ____________________________________________________________________________

26.
Данные законного представителя участника (сопровождающего):

Фамилия Имя Отчество

Степень родства с участником программы

Мама

Папа

Мобильный телефон

Домашний телефон

-

E-mail

Я,

данным документом даю своесогласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка,

а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка,

.

                                                                                                 (ФИО, год рождения ребенка)

Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы

организаторами для продвижения проекта.

Дата Подпись /                                                           /

                                                                                                                                                            (расшифровка подписи)