Представление. на соискателя премии Губернатора Самарской области. за выдающиеся результаты. в решении __* проблем

Представление

на соискателя премии Губернатора Самарской области

за выдающиеся результаты

в решении ______________* проблем

2021 год

* технических, естественно-математических, медико-биологических, социально-экономических, гуманитарных и авиационно-космических проблем (выбрать нужный вариант, примечание удалить).

1. Ф.И.О. (полностью):

2. Число, месяц, год рождения:

3. Адрес места жительства:

4. Место работы, должность:

5. Ученая степень:

6. Ученое звание:

7. Почетное звание (при наличии):

8. Сведения о наличии наград в области научной деятельности:

9. Перечень патентов и авторских прав на изобретения:

10. Сведения о научном руководстве аспирантами и докторантами (для лиц, имеющих ученую степень):

11. Перечень результатов научной деятельности при выполнении научных проектов и исследований в рамках региональных, федеральных и международных программ и конкурсов:

12. Контактный телефон соискателя и адрес электронной почты:

ПРИМЕЧАНИЕ:

Представление на соискателя подписывается соискателем собственноручно и руководителем (заместителем руководителя организации). К письменному представлению прилагаются копия паспорта соискателя (первая страница и страница с регистрацией по месту жительства), копия диплома кандидата (доктора) наук (для лиц, имеющих ученые степени), список опубликованных или обнародованных иным способом научных работ соискателя, подписанный соискателем собственноручно, заверенные по месту работы соискателя копии документов, подтверждающих соответствие соискателя критериям, предусмотренным пунктом 2.2 Положения о порядке присуждения премий Губернатора Самарской области за выдающиеся результаты в решении технических, естественно-математических, медико-биологических, социально-экономических, гуманитарных и авиационно-космических проблем (далее – Положение), протокол (выписка из протокола) заседания органа управления организаций, указанных в пункте 2.3 Положения, в котором содержится решение о выдвижении кандидатуры на соискание премии Губернатора.

К представлению на соискателя премии Губернатора прилагаются:

1. Сопроводительное письмо руководителя образовательной организации, научных и иных организаций, осуществляющих научно-исследовательскую и опытно-конструкторскую деятельность.

Письмо должно быть датировано не позднее 1 декабря 2020 года.

ОБРАЗЕЦ

На бланке выдвигающей организации

Выбрать одного из адресатов:

	Председателю совета ректоров вузов Самарской области Г.П.Котельникову
	Директору Самарского федерального исследовательского центра РАН С.Н.Шевченко
	В министерство образования и науки Самарской области

______________________ (наименование организации) выдвигает кандидатуру ___________ (ф.и.о., должность) на соискание премии Губернатора Самарской области за выдающиеся результаты в решении _____________________ проблем в 2021 году.

Приложение: представление на соискателя премии Губернатора на ___ л.

Руководитель выдвигающей ___________________ ________________

организации (подпись) (ф.и.о.)

(подпись заверяется печатью выдвигающей организации)

2. Выписку из решения ученого совета или другого коллегиального органа выдвигающей организации, датированную не позднее 1 декабря 2020 года.