РЕГИСТРАЦИОННЫЙ БЛАНК УЧАСТНИКА

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ БЛАНК УЧАСТНИКА

Персональные данные участника:

Фамилия Имя Отчество

Транспортное средство:

Марка Модель Спецификация Вес (кг)

Маркировка двигателя Тип Рабочий объём (сс) Мощность (л.с.)

Шины Размер

Персональные данные сопровождающего персонала:

Фамилия Имя Отчество Статус

Командный зачёт TEAM BATTLE:

Название команды

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Результат Административных Проверок:

Заполняется официальными лицами соревнования

Техническая инспекция: Отметка технического комиссара _______________ Зачётный класс __________

Медицинская инспекция: Отметка _______________________ Температура __________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Заявление(заполняется после прохождения АП)

Я __________________________________________________________________ дата рождения _______________________

документ, подтверждающий личность ___________________ серия и номер _________________________________

выдан _____________________________________________________________________________________________________

проживающий по адресу ________________________________________________________________________________

№ полиса добровольного медицинского страхования от спортивных травм и несчастных случаев ___________________________

заявляю:

1. Состояние моего здоровья позволяет мне участвовать в автомобильных соревнованиях.

2. Осознаю, что автомобильный спорт не безопасен. Принимаю участие в чемпионате на добровольных основаниях.

3. Ознакомлен и согласен с правилами поведения на автодромах, требованиями автодромов по безопасности, а так же регламентом соревнования и его приложениями.

4. Обязуюсь выполнять требования персонала автодрома и организаторов соревнования.

5. Буду учитывать погодные условия и состояние трассы при управлении автомобилем.

6. Принимаю во внимание, что заезды могут быть приостановлены по соображениям безопасности.

7. Используемый мною автомобиль находится в исправном состоянии, полностью соответствует регламенту и не представляет опасности и угрозы, как для меня, так и окружающих.

8. Принимаю на себя всю ответственность за причинение ущерба объектам и/или людям вследствие управления мною автомобилем на территории автодрома (на трассе, в паддоке, на гоночной дороге, в боксах).

9. Освобождаю организаторов соревнования и его персонал, а так же персонал объекта, на котором проходит соревнование, от ответственности за любые физические повреждения, которым могу подвергнуться во время нахождения на трассе, во время проведения соревнований, во время нахождения на территории Автодрома и за повреждения, нанесенные моему автомобилю. В случае если поврежденный автомобиль принадлежит третьей стороне, гарантирую, что вышеупомянутые стороны не будут ответственны в любом случае за любые убытки, потребованные мною или третьим лицом.

10. Предупрежден, что инциденты на гоночной трассе не попадают под действие страховых полисов ОСАГО и КАСКО

11. Освобождаю Автодром, его персонал, организаторов соревнования и его представителей от любой ответственности, связанной с невыполнением мною правил безопасности.

12. В случае возникновения экстренной ситуации, вследствие которой мне потребуется экстренная медицинская помощь, настоящим даю свое согласие на медицинское вмешательство.

13. Даю свое согласие на обработку предоставленных персональных данных.

Дата _______________ Подпись: ____________________/____________________________/

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Организатор: Отметка _______________________ Бортовой номер _________