Анкета «Социальный паспорт обучающегося»

Анкета «Социальный паспорт обучающегося»

(Уважаемые родители! Заполните, пожалуйста, данную анкету. Эта информация необходима для оформления школьной документации (журнал, социальный паспорт класса, школы) и организации учебного процесса).

1. Фамилия, имя, отчество обучающегося_____________________________________________________

2.Дата рождения _________________ 3. Телефон мобильный ребенка______________________________

4.Ребёнок инвалид: ДА/НЕТ (предоставить справку)

5.Домашний адрес по прописке______________________________________________________________

6. Домашний адрес факт. проживания_________________________________________________

7. Категория семьи (подчеркнуть)

- полная, неполная, если семья неполная подчеркните причину (потеря кормильца, развод, мать (отец)-одиночка)

- многодетная (предоставить справку)

- малообеспеченная (предоставить справку)

- опекунская

- семья, воспитывающая ребенка-инвалида

- родители инвалиды (предоставить справку)

- семья беженцев

- семья безработных родителей,

- родители - пенсионеры

- обучающийся, проживает отдельно от родителей

8. Материальное положение семьи (нужное подчеркнуть) крайне низкое; ниже среднего; среднее; достаточно высокое; высокое.

9. Состав семьи (сколько человек в семье) ____________________________________________________

Другие дети (до 18лет) в семье (количество)________________

10. Ф.И.О. (полностью) других детей, дата их рождения, где обучаются (садик, школа, техникум и др.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

11.Если ребенок находится под опекой, то необходимо указать (полностью) Ф.И.О. родителей, а также Ф.И.О. , дату рождения, место работы опекуна, его домашний адрес и телефон __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Жилищные и социально-бытовые условия (нужное подчеркнуть):

- отдельная квартира; собственный дом

- съемное жилье

- комната в общежитии, в коммун. квартире

- серьезные жилищные проблемы, отсутствие необходимого для жизни и развития

- ребенок имеет отдельную комнату, уголок в общей комнате, свой письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать с кем-то из детей(_______________________________

________________________________________)

13. Наличие компьютерной техники у обучающегося: ДА(компьютер, ноутбук, планшет, указать другое __________________) / НЕТ.

14. Наличие подключения компьютерной техники к интернету: ДА (мобильный, проводной) / НЕТ.

15.Посещает ли ребенок кружки, секции, клубы вне школы? (если да, то какие и где)________________ _________________________________________________________________________________________

16.Посещает ли ребенок кружки, секции в школе? (если да, то какие) _____________________________

_________________________________________________________________________________________

ОтецФ.И.О.(полностью)_________________________________________________________________________

Дата рождения _________________ Образование ____________________________

Место работы _____________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________________________

Телефон рабочий____________________________Телефон мобильный ____________________________

МатьФ.И.О. (полностью)___________________________________________________________________

Дата рождения _________________ Образование ____________________________

Место работы _____________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________________________

Телефон рабочий____________________________Телефон мобильный ____________________________

Спасибо за сотрудничество!