ЗАЯВЛЕНИЕ. о согласии стать доверенным лицом кандидата в депутаты. Московской городской Думы Патриотов. отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии стать доверенным лицом кандидата в депутаты

Московской городской Думы Патриотов

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

даю согласие стать доверенным лицом кандидата в депутаты Московской городской Думы

Патриотов ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов депутатов Московской городской Думы Патриотов.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________________, адрес места жительства __________________________

(число, месяц, год)

_____________________________________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

документ удостоверяющий личность ______________________________________________

(номер документа, заменяющего паспорт

гражданина – студенческий билет)

место работы, должность (род занятий) ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий;

_____________________________________________________________________________

отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

_______________________ _______________________

(подпись) (дата)