Р а с п и с к а

Р а с п и с к а

г. _______________

Московской области «___» _________ 201 _ года.

Я, Гр. ______________________________________ , __ _______ 19__ года рождения,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий по адресу: Московская область, г. _____________, ул. ____________, д. __ (__________), кв. __ (_________________), паспорт: __ __ __________, выдан __ _________ 20__ года ОВД _____________ Московской области, код подразделения ___-____ получил от:

Гр. _______________________________________, __ _________ 19__ года рождения,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающей по адресу: Московская область, г. ___________, ул. ____________, д. (____________), кв. __ (____________), паспорт: __ __ _________, выдан __ _________ 20__ года ОВД ____________ Московской области, код подразделения ___-____, денежные средства в размере __________ (_________________________________) рублей.

Денежные средства мной получены за _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Претензий к ________________________________________________________ по

(фамилия, имя, отчество полностью)

факту __________________________________________________________ не имею.

_______________ (______________________________________)

(подпись) (фамилия, имя, отчество полностью)