Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион |
РК | |||
Район | Усть-Куломский | Населенный пункт |
| ||
Улица |
| ||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион |
РК | |||
Район | Усть-Куломский | Населенный пункт |
| ||
Улица |
| ||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу: "назначение и выплата
государственной социальной помощи в виде пособия на оплату проезда в
общественном транспорте гражданам пожилого возраста".
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных
данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г.
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных
услуг".
Я предупрежден(а), что пособие, предоставленное неправомерно
вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату пособия или на исчисление
его размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я обязуюсь известить центр в случае изменения вида получаемой пенсии в
течение двух недель со дня наступления указанных изменений.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
О принятом решении прошу сообщить
при личном обращении в центр или МФЦ | |
почтовым отправлением | |
по адресу электронной почты | |
через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) |
Выплату прошу произвести через | 1) организацию почтовой связи ______________________________ |
2) кредитную организацию __________________________________ отделение ________________ филиал _________________________ расчетный (лицевой) счет | |
3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ______________________________ (наименование города, района) |
Представлены следующие документы
Место получения результата предоставления услуги | |
Способ получения результата | |
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя(уполномоченного лица)
Вид |
| |||
Серия | Номер |
| ||
Выдан |
| Дата выдачи |
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс | Регион |
| |||
Район | Населенный пункт |
| |||
Улица |
| ||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс | Регион |
| |||
Район | Населенный пункт |
| |||
Улица |
| ||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Контактные данные | |
_________________ ________________________
Дата Подпись/ФИО
------------------------------------------------------------------
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|