Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





Прошу предоставить государственную услугу: назначение и выплата



 

                                                          

           

┌─────────┬──────────┐ ┌─────────────────────────────────────────────────┐

│N запроса│     │ │                                            │

└─────────┴──────────┘ └─────────────────────────────────────────────────┘

                     (Орган, обрабатывающий запрос на предоставление

                                           услуги)

               Данные заявителя (физического лица)

 

Фамилия  
Имя  
Отчество  
Дата рождения  

 

           Документ, удостоверяющий личность заявителя

 

Вид

паспорт

Серия   Номер

 

Выдан

 

Дата выдачи  

 

                   Адрес регистрации заявителя

 

Индекс  

Регион

РК

Район Усть-Куломский

Населенный пункт

 

Улица

 

Дом   Строение (корпус)   Квартира (офис, кабинет)  
           

 

                Адрес места жительства заявителя

 

Индекс  

Регион

РК

Район Усть-Куломский

Населенный пункт

 

Улица

 

Дом   Строение (корпус)   Квартира (офис, кабинет)  
           

 

Контактные данные

 
 

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: "назначение и выплата

государственной социальной помощи в виде пособия на оплату проезда в

общественном транспорте гражданам пожилого возраста".

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных

данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г.

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных

услуг".

Я предупрежден(а), что пособие, предоставленное неправомерно

вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату пособия или на исчисление

его размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я обязуюсь известить центр в случае изменения вида получаемой пенсии в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

 

                О принятом решении прошу сообщить

 

при личном обращении в центр или МФЦ  
почтовым отправлением  
по адресу электронной почты  
через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)  

 

Выплату прошу произвести через

1) организацию почтовой связи ______________________________
2) кредитную организацию __________________________________ отделение ________________ филиал _________________________ расчетный (лицевой) счет
3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ______________________________              (наименование города, района)

 

                Представлены следующие документы

 

 
 
 

 

Место получения результата предоставления услуги  

Способ получения результата

 
 

 Данные представителя (уполномоченного лица)

 

Фамилия  
Имя  
Отчество  
Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность представителя(уполномоченного лица)

 

Вид

 

Серия   Номер

 

Выдан

 

Дата выдачи  

 

     Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

 

Индекс  

Регион

 

Район  

Населенный пункт

 

Улица

 

Дом   Строение (корпус)   Квартира (офис, кабинет)  
           

 

   Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

 

Индекс  

Регион

 

Район  

Населенный пункт

 

Улица

 

Дом   Строение (корпус)   Квартира (офис, кабинет)  
           

 

Контактные данные

 
 

 

_________________                         ________________________

      Дата                                      Подпись/ФИО

------------------------------------------------------------------

 



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.