Коми региональное отделение. Сведения об уровне туристской подготовки и совершенных походах

ФЕДЕРАЦИЯ СПОРТИНОГО ТУРИЗМА РОССИИ

Коми региональное отделение

______________________________________________

Представление на звание __ИНСТРУКТОР СТ_______________

Вид туризма __________-_________________________________________

Дата отправки представления: от “ ___ ” ____________ 200_ г. исх. № _______

1.Турист (Фамилия И.О.) _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________ 3.Туристский стаж _____________________

4. Домашний адрес (почтовый индекс, тел, факс, е-mail)_____________________________

5. Место постоянной работы или учебы (тел, факс, е-mail) _____________________________________________________________________________

6. Код региона_________________________ 7.Группа крови _________________________

8. Спортивный разряд, звание по туризму, год получения____________________________

9. Общественная работа в туризме____________________________ __________________

10. Сведения об уровне туристской подготовки и совершенных походах

(заполняется в хронологическом порядке, сверху вниз, в соответствии с подлинниками справок о зачете походов, в соответствующей клетке проставляется знак "Х")

Месяц,

год

Район

похода

Вид

туризма

Уровень

Подготовки

Категория сложности похода

III

11. Максимальный опыт руководства / участия

Вид туризма
Участие
Руководство

Виды туризма:

1 - пеший, 2 - лыжный, 3 - горный, 4 - водный, 5 - вело, 6 - авто-мото, 7 - спелео, 8 - парусный, 9 - конный,

12. Кадровая подготовка (окончание школ)

Уровень подготовки	Год	Продолжит. подготовки	Проводящая организация	Зачётный поход
Уровень подготовки	Год	Продолжит. подготовки	Проводящая организация	к.с.	регион

13. Стажировка, работа гидом-проводником, инструктором

Кем работал	Год	Продолжит. работы	Где работал (школа, лагерь, турфирма)	Зачётный поход
Кем работал	Год	Продолжит. работы	Где работал (школа, лагерь, турфирма)	к.с.	регион

14. Присвоенные звания гида-проводника (инструктора) и отметки о переаттестации

Год	Звание	Вид туриз-ма	Кем выдано удостоверение	№ удостов.	Отметки о переаттес-тации
	Организатор СТ
	Гид-проводник СТ


	Инструктор СТ

	Старший гид-проводник СТ


	Старший инструктор СТ


	Гид-проводник СТ межд. класса
	Инструктор СТ межд. класса

Личная подпись____________________________________

Председатель МКК________________________________ (Фамилия И. О.)

Печать МКК