З А Я В К А

З А Я В К А

на участие в VIP забеге в рамках фестиваля в поддержку Всероссийского дня бега «Кросс нации – 2020»

от ________________________________________________________________

(наименование предприятия, организации, учреждения)

№ п/п	Ф.И.О. vip участника (полностью)	Домашний адрес	Дата рожд. (число, месяц, год)	Паспортные данные	Виза врача / личная роспись*
1.

Руководитель учреждения _______________ (_______________________)

Ответственный представитель ________________ (_____________________)

Тел.______________________

Допущено _________ человек; врач ____________________(____________________)

*Для участников старше 18 лет ответственность за жизнь и здоровье несет сам участник.

* Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, использование и хранение, согласно федеральному закону №152-ФЗ от 27.07.2006 «Об обработке персональных данных» необходимых для организации и проведения вышеуказанных соревнований в отдел физической культуры и спорта управления социального развития администрации городского округа Жигулевск.

⇐ Предыдущая 1 23