Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Status praesens. Основные показатели. Дыхательная система. Сердечно-сосудистая система. Пищеварительная система. Нервная система

Врач-нефролог. Первичный осмотр Дата: 06.11.2019 Время: ___:___

Данные пациента:

Ф.И.О.: ___________ Дата рождения: __________ (__ полных лет) Пол: _

Жалобы: На момент осмотра ____________________

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение: __ дней
Самостоятельное лечение:_________________________________________________________________________
Динамика заболевания:____________________________________________________________________________

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания:________________________________________________________________________
Операции: ________________________________________________________________________________________
Хронические заболевания: __________________________________________________________________________
Прием лекарственных препаратов: __________________________________________________________________
Лекарственная непереносимость: ____________________________________________________________________
Вредные привычки: ________________________________________________________________________________
Наследственный анамнез:___________________________________________________________________________
Трудовой анамнез: __________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели ________, выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны _________________________________________.

Status praesens

Общее состояние:___________________________________Сознание:_______________________________________
Кожные покровы:высыпания ___________, окраска ____________, влажность __________, тургор ______________; волосы и ногти _______________________________________________________________________________________
Видимые слизистые: язык ___________________________; зев и небные дужки _______________________________; миндалины _______________________; склеры ___________________________ окраски
Развитие подкожно-жирового слоя:_________________________Тип конституции:__________________________
Периферические лимфатические узлы:___________________________Отеки: _______________________________

Основные показатели

Рост, см		Масса тела, кг
ИМТ, кг/м²		Температура, °C
ЧДД в мин		Пульс, уд. в мин
АД, мм рт.ст		SpO₂, %

Дыхательная система

Форма грудной клетки: ________________Носовое дыхание: _________________________________
Перкуторно: ________________________ звук, над всей поверхностью легких Аускультативно: дыхание _______________________________________Шумы_____________________

Сердечно-сосудистая система

Пульс: ______________________________________________________________________________________________
Пульсация периферических артерий: __________________________________________________________________
Перкуторно:границы относительной сердечной тупости ___________________________________________________
Аускультативно:тоны сердца _____________________________________, шумы ______________________________
Сердечно-сосудистый риск:___________________________________________________________________________

Пищеварительная система

Живот: ______________________ при пальпации. Перистальтические шумы: _________________________________
Печень: _______________________________________________________________________________________________
Селезенка: ____________________________________Стул: ___________________________________________________

Нервная система

Патологические рефлексы: _____________________________________________________________________________
Менингеальные симптомы: ____________________________________________________________________________
Сухожильные рефлексы: _______________________________________________________________________________
Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная ______________________________________________________

Опорно-двигательная система
Походка и поза: ________________Объем движений конечностей:______________Суставы:_____________________

12 Следующая ⇒