Направление в санаторий-профилакторий САФУ

Направление в санаторий-профилакторий САФУ

ФИО_________________________________________________________

Высшая школа ___________________________Курс_____Группа___________

Диагноз (МКБ10) Основной:______________________________________

Сопутствующий______________________________________________________________________________________________________________________Краткий анамнез:___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные лабораторных обследований:

ОАК от _______ Le-_______; Hb -________; СОЭ-_________

ОАМ от _______Le-______; Белок _______; Сахар_________

Флюорография от_____________ - без патологии

Гинеколог от______________ Диагноз_________________________________

__________________________________________________________________

Другие обследования:_______________________________________________

__________________________________________________________________

Объективные данные:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендуемое лечение:_____________________________________________

__________________________________________________________________

Врач-терапевт___________________________

Дата заполнения_________________________