Договор №_ Организация __. Направление. на лабораторное исследование биоматериала. на COVID-2019 (мазок)

Договор №_______ Организация ________________________

Направление

на лабораторное исследование биоматериала

на COVID-2019 (мазок)

1. Указать МО-исполнителя исследования АУЗ ВО «ВОККДЦ»

2. Наименование МО направившего биоматериал __________________

Сведения о пациенте:

3. Фамилия__________________________________________________

4. Имя______________________________________________________

5. Отчество__________________________________________________

6. Дата рождения _______________________________________________

7. Пол ______________________________________________________

8. Адрес регистрации (прописка) ________________________________

9. Адрес фактического проживания ______________________________

__________________________________________________________

10. Поликлиника по месту фактического пребывания_______________

11. Номер поликлиники (по фактическому проживанию) ______________

12. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________

13. Номер документа, удостоверяющего личность ___________________

14. Контактный телефон _________________________________________

15. Название страны, из которой прибыл __________________________

16. Дата прибытия _____________________________________________

17. Биоматериал взят (день, месяц, год, часы, минуты)

_____________________________________________________________

18. Взял биоматериал:_________________________________________

19. Фамилия _________________________________________________

20. Имя _____________________________________________________

21. Отчество _________________________________________________

22. Должность________________________________________________

23. Подпись _______________________________

Договор №___ Организация ____. Направление. на лабораторное исследование биоматериала. на COVID-2019 (мазок)