Код форми за ЗКУД !__!__!__!__!__!__!__!

Код форми за ЗКУД !__!__!__!__!__!__!__!

Код закладу за ЗКПО  !__!__!__!__!__!__!__!

МОЗ України              

_________________________________   найменування закладу

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

ФОРМА 004/о

Затверджена наказом МОЗ України 

26.07.99 р. № 184

Т Е М П Е Р А Т У Р Н И Й Л И С Т О К

Карта № _______               Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________ ____

Палата№_____

День хвороби

День перебування в стаціонарі

Дихання

Вага

Випито рідини

Добова кількість сечі

Випорожнення

Ванна

День перебування в стаціонарі

В

В

Дихання

Вага