заявление.

Директору МБУДО «Дом искусств «Ритм» Атрепьевой Е.Г.

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей)

проживающего по адресу:

_________________________________________________

Паспорт: серия ___________ № _______________________

Выдан ___________________________________________

_________________________________________________

(дата выдачи)

Телефон __________________________________________

заявление.

Прошу зачислить моего ребенка __________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

дата рождения «___» ____ 20___г., место рождения ребенка _______________________________________,

___________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства ребенка, его родителей (законных представителей)

в МБУДО «Дом искусств «Ритм»

- в детское объединение (студию, спортивную секцию) ________________________________ на _ год обучения, дневного____ вечернего___ обучения (педагог дополнительного образования _______________________________);

Дополнительная информация:

Ребенок обучается в ________ кл., МБОУ СОШ №_____, МБДОУ №_____, другие образовательные учреждения _________________________________________________________________________________

Состав семьи ребенка: полная, неполная, сирота (нужное подчеркнуть). Статус беженца (да, нет) ________.

Статус переселенцев (да, нет) ______. Многодетная семья (да, нет) _______. Ребенок инвалид (да, нет) _________.

Мать: Ф.И.О. _______________________________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________________________

Должность ________________________________________________ Раб. тел. __________________________

Отец: Ф.И.О. _______________________________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________________________

Должность ________________________________________________ Раб. тел. __________________________

С основными документами, регламентирующими образовательный процесс в учреждении (Устав учреждения, Лицензия на право ведения образовательной деятельности, Образовательная программа учреждения, дополнительная общеобразовательная программа - дополнительная общеразвивающая программа объединения) ознакомлен (подпись).

Учреждение вправе включать обрабатываемые персональные данные Учащегося в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных и муниципальными органов управления образованием, регламентирующими предоставление отчетных данных, в соответствии с требованиями действующего законодательства. Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:

1. Сведения личного дела Учащегося: фамилия, имя, отчество; дата рождения; пол; № свидетельства о рождении, дата выдачи свидетельства; номер и дата приказа о зачислении (отчислении, переводе); домашний адрес; состояние здоровья (допуск к занятиям); фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), паспортные данные, место работы, занимаемая должность, контактные телефоны;

2. Сведения об учебном процессе и занятости Учащегося в Учреждении: перечень изучаемых предметов (объединений), результаты промежуточной аттестации; данные о посещаемости занятий, причины отсутствия на занятиях.

Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка в следующих целях:

- участие в международных, всероссийских, региональных, областных, городских и окружных конкурсах, выставках, фестивалях, соревнованиях, турнирах;

- СМИ;

- на сайте учреждения.

К заявлению прилагаются (указать прилагаемые документы):

1. ________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________

Дата «___» ______________ 201__ г. _________________ ______ /__________ ___ /

(фамилия, имя, отчество) (подпись)