Сведения о заявителе

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий

из бюджета

муниципального образования

муниципального района

"Сосногорск"

социально ориентированным

некоммерческим организациям

Заявка

на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии

___________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон, факс
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки
Численность добровольцев на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки (если привлекается труд добровольцев)
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
- взносы учредителей (участников, членов)
- гранты и пожертвования юридических лиц
- пожертвования физических лиц
- средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу
Дата утверждения программы
Сроки реализации программы
Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
Запрашиваемый размер субсидии из бюджета МО МР "Сосногорск
Предполагаемая сумма софинансирования программы

Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Сведения о заявителе

Настоящим гарантирую достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаю, что

________________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

- не является физическим лицом; коммерческой организацией; государственной корпорацией; государственной компанией; политической партией; государственным учреждением; муниципальным учреждением; общественным объединением, не являющимся юридическим лицом; некоммерческой организацией, представители которой являются членами конкурсной комиссии; профессиональным союзом; объединением юридических лиц (ассоциаций и союзов); специализированной организацией; кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и иных обязательных платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченной задолженности по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность его не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не получает средства из бюджета МО МР "Сосногорск" в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 8 Порядка предоставления субсидий из бюджета муниципального образования муниципального района "Сосногорск" социально ориентированным некоммерческим организациям;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидий из бюджета муниципального образования муниципального района "Сосногорск", подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета муниципального образования муниципального района "Сосногорск" ознакомлен и согласен.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, - уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», получено.

К настоящей заявке прилагается: _________________________________________________

________________________________________________________________________________


(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

«______» ______________ 20____ г. М.П.