ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФОРМИРОВАНИИ СЕРТИФИКАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ № __.. Согласие на обработку персональных данных в связи с включением ребенка в систему персонифицированного финансирования всем

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФОРМИРОВАНИИ СЕРТИФИКАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ № ______.

Я, ________________________________________________________, прошу включить моего

(Ф.И.О.)

ребенка в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей МО Омск.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:

Дата рождения ребенка:

Адрес регистрации ребенка: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Контактные данные:

(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

«___» ___________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял

Организация	Должность	Фамилия ИО
БОУ ДО г. Омска «СЮТур»	методист	Крайнов И.В.
Подпись	___________________________

Согласие на обработку персональных данных в связи с включением ребенка в систему персонифицированного финансирования всеми операторами персональных данных, необходимое для реализации обучения ребенка в системе персонифицированного

финансирования

Я, ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_____________________________________________________________________________, (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем): _________________________________

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)

_______________________________________________________________________________,

(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

_____________________________________________________________________________, (адрес ребенка – субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при включении в систему персонифицированного финансирования и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,

2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,

3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,

региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – поставщикам образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающегося, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о результатах и ходе освоения образовательной программы обучающегося,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение персональных данных ребенка – субъекта персонифицированного финансирования в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.

В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя) ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные данные о ребенке:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

2) дата рождения ребенка;

3) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) ребенка;

4) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;

5) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон)

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр:	Бюджетное учреждение Омской области дополнительного образования «Центр духовно-нравственного воспитания «Исток»
Муниципальный опорный центр:	Бюджетное образовательно учреждение дополнительного образования города Омска «Городской дворец детского (юношеского) творчества», 644033, г. Омск, ул. Красный Путь, 155, тел. приёмной: +7(3812)23-13-49, телефон вахты: 23-16-60, эл.почта: gdtomsk@mail.ru
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющая обучение:	Бюджетное образовательно учреждение дополнительного образования города Омска «Станция юных туристов», 644047, город Омск, ул. Челюскинцев, дом 81 «А», 8 (3812) 78-47-70, эл.почта: moudodsytur@mail.ru

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

«____» ____________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка