Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Снова о традициях в МРТ: коленные суставы

Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!

(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Напомню: одно из главных мест в моей классификации ляпов – это коленные суставы.

Поэтому, по просьбам коллег-хирургов, повторяю свои размышления о роли МРТ в выявлении костной патологии.

Лирическое отступление: когда-то, в моём школьном детстве, моя родственница (заслуженный врач-фтизиатр СССР и большая умница) спросила меня, что это я такое странное описываю в тетрадке по математике? Где вроде бы всё должно быть коротко и ясно, как божий день? Я ответил, что это определение окружности: «множество всех точек плоскости, находящихся на данном расстоянии, называемом радиусом, от другой точки, называемой центром окружности...», и т.д. Она очень удивилась и ответила, что её учили намного проще: окружность есть замкнутая кривая, равноудалённая от своего центра. Всего несколько слов – и не выкинуть ни одного, как из песни; а какая точность и экспрессия выражения! Эту фразу я вспоминал много раз, пока учился по компьютерной МРТ-диагностике; равно как и мысль нашего профессора с кафедры лучевой диагностики ЯГМУ, что заключение врача-диагноста должно быть коротким, точным и звучным, как выстрел – а иначе, скорее всего, рентгенолог просто сам ничего не понял.

В продолжение темы раскрученных мемов современной лучевой диагностики: коллеги, согласен с вами насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я не смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще – в принципе – не может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Равно как и лёгочную ткань, равно как и все конкременты, какие есть в организме: фосфаты, ураты, оксалаты (при МКБ – ЖКБ, например). Риторический вопрос – зачем же мы это всё снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-тологи всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем единолично написать откровенную ахинею.

Итак, как я уже отмечал ранее, поскольку в самой костной ткани крайне мало атомов свободного водорода, то любая кость светится на МРТ только изнутри, подобно ночнику, за счёт жирового (отчасти резидуального) костного мозга. Который, по сути, и обеспечивает все нижеописанные феномены на МРТ-сканах – ибо это даже диагностическими синдромами не назовёшь! – начиная с трабекулярных отёков и заканчивая остальными 4-мя изменениями самого костного мозга – некроз, инфильтрация, реконверсия и истощение.

Безусловно, тема эта глобальная и многократно описанная ранее, а потому любое серьёзное начало протокола, со словами: «Умеренный инфильтративный/продуктивный синовит, инфра/супра/субпателлярный бурсит, зона трабекулярного отёка, с разрывом всех менисков и интра-перилигаментозным растяжением всех латеральных/коллатеральных связок, с сухожилием 4-главой мышцы бедра», однозначно свидетельствует о том, что мы добрались-таки до коленных суставов. Ах да, забыл уточнить насчёт отёков: «Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны...» То есть даже в режиме жироподавления (как обычно и делают) наши излюбленные трабекулярные отёки, не говорящие решительно ни о чём, часто бывают почти не видны. А потому превращаются в ещё один виртуальный синдром, видимый только на МРТ и занимающий значительную часть в описаниях всей костной патологии, какая только есть в человеческом организме; не неся при этом никакой конкретной смысловой нагрузки.

N.B. Как я уже писал ранее, хорошо бы составить единый прайс-лист для всех МРТ-ологов, и не только сетевых центров: какой из утверждённых официально мемов пишешь в протоколе и заключении, такую выплату получаешь в качестве премиальных, примерно по убывающей – синовит – бурсит – отёки – разрывы ПКС – менисков – коллатеральных связок. Собственно, примерно в такой последовательности это всё забито в шаблоны описаний, и чтобы всё было строго по науке и без ненужной самостийности, то я бы давно упорядочил этот процесс. Естественно, с необходимой в таких случаях финансовой поддержкой и подоплёкой, и разумеется со столь же чёткой иерархической лестницей в плане расценок, из которых в итоге и должна складываться стоимость МРТ-протокола. Хотя бы для упрощения работы тех же финансистов и проверяющих органов, кто будет это всё контролировать.

А если серьёзно, надеюсь, вы поняли из предыдущих статьей основную мысль: если читаемый вами протокол МРТ-исследования изобилует высоконаучными академическими определениями в стиле: «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции»; «сублюксация тибиального эпифиза кпереди»... Или таких, как: «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид»; или «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС», «полная постоперационная несостоятельность ACL», плюс «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «вальгус-тест», или «вальгус-стресс» – то это всё откровенный околонаучный стёб, подобный известному юмористическому стилю стенд-ап (или stand-up comedy – тот самый жанр, в котором выступал неподражаемый Бенни Хилл). Понятно, что настолько филологически-одарённая личность в МРТ должна быть отмечена среди всех остальных коллег, в том числе и финансово. То есть, если задаться риторическим ныне вопросом «А что, так можно было?», то и проф. Алексеев с его «периодическим токсикозом каудальных отделов спинного мозга» уже не выглядит каким-то оксюмороном. А посему странно, что все МРТ-ологи не пишут до сих пор именно так, как предлагал коллега доктора Иванова. Может быть, это единые западные стандарты до нас ещё не дошли? Или опять доходят в каком-то извращённом гугловском переводе с английского, как и название отдельных связок: ACL - ПКС? Странно ведь, правда, почему бы не перевести всё сразу и навсегда...

Но как бы опытен ни был врач за компьютером, сколько бы лет стажа в МРТ он не имел, под какие бы стандарты он не подстраивался в своей работе, надо понимать самое главное: никакого практического значения, в плане прогноза и лечения конкретного пациента, подобные определения в МРТ не имеют! Тем более, мы выяснили ранее, что собственно костную ткань МРТ видеть не может, в принципе, не подавляя всё в зоне интереса (режим жироподавления – своего рода тактика «выжженной земли» в этом плане). А параартикулярные мягкие ткани МРТ просто не может технически достоверно дифференцировать: эту таблицу я уже приводил, из разных пособий – см. скрин №01—02: «Характеристика МР-сигнала тканей опорно-двигательного аппарата» (ещё раз: цифра «0» это отсутствие сигнала во всех основных строчках таблицы, что соответствует чёрному цвету на сканах). Поэтому можно сделать вывод, что все эти расхожие МРТ-мемы в формулировках протоколов, имеют отношения к науке не больше, чем предсказания астрологов относительно очередного конца света или Судного дня. Поэтому навряд ли кто-то из самих учёных мужей воспринимает эту протокольную писанину слишком всерьёз.

Однако к прежней статье следовало бы добавить вот этот нюанс - см. скрин №03 - синовиальные складки коленного сустава. Которые могут «утолщаться и фиброзироваться при целом ряде (как мне нравится это выражение в МРТ!) патологических процессов», включая: травматические повреждения, различные виды артритов и остеоартроз. А также выявляются в норме (!!) при 20--60% случаев. То есть, повторюсь: меня терзают смутные сомнения, что под видом пролиферативных синовитов МРТ-ологи описывают, чаще всего, именно эти складки. Либо для простоты дела (либо по неопытности, путая с нормой), но подводя их постфактум под любое из «целого ряда» заболеваний, какое больше нравится по названию, включая ранее упомянутый «синдром медиопателлярной складки», которая у кого-то там периодически ущемляется – а вы всерьёз сомневались, что многие заключения по МРТ ставятся точно так же? Разумеется, с изучением всего анамнеза и предыдущих МР-заключений, чтобы выдать требуемое заключение методом исключения – простите за невольный каламбур. Или «научного тыка», выражаясь более простонародным языком; зато с минимальным риском нарваться на неприятности из-за своих личных фантазий.

Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, что неоднократно отмечается во всех пособиях – см. скрин №04.

Всё же остальное в МР-картине легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше? То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Однако при всём этом разнообразии МРТ-шной картины некоторые учёные в открытую отмечают, что те самые дегенеративные изменения менисков, о которых так любят рассуждать во всех протоколах, далеко не всегда на МРТ чётко видны – см. скрин №05 («Сопоставление данных МРТ и артроскопии», Моторенко В.И., Лихачевская М.А., Здоровец Л.А.). Ну и кому здесь верить – МРТ-ологам или хирургам-ортопедам, которые видят это всё каждый день?

Что здесь можно ещё комментировать? Разве что добавить таблицу из того же учебного пособия – см. скрин №06 – где достоверность отрицательных ответов уже смело, ничтоже сумняшеся, приводится в 100%, а положительных в 82%. Чего-чего, но конкретика у этих авторов просто зашкаливает! Как видно, привыкли рубить с плеча, не заморачиваясь на разнокалиберной мелкой цифири. И ничего, что эти данные вообще никак не стыкуются с приведёнными ранее – ни качественно, ни количественно – зато мы по-прежнему впереди планеты всей. А для тех, кто любит задавать всякие ненужные вопросы, есть гениальный ответ: «Заключение МРТ и конечный диагноз не одно и то же» – см. скрин №07. И уже глупо спрашивать при этом, чем его точность отличается от достоверности, а чувствительность от информативности; и почему так расходятся мнения разных авторов, потому что никто в реальности на эти вопросы вам не ответит. Зато, как мы видим, точность МРТ там оценивается в 80—90%, значит, авторы пособий, хотя бы примерно, через строчку по диагонали, но перечитывают друг друга – невзирая на законы математики и чистую логику,– чтобы держаться примерно одной легенды:))

И на закуску, что касается МРТ-заключения, чтобы оправдать вложенные пациентом деньги: «в субхондральных отделах медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости отмечаются участки остеохондральных изменений дистрофического характера, размерами..., с наличием перифокальных изменений». Повторюсь снова: вы много видели травматологов, любого опыта и стажа, которые бы приняли с восторгом подобное, глубоко эзотерическое заключение? Я лично – ни одного, если найдёте такого оригинала, то познакомьте плизз! Причём для меня до сих пор остаётся загадкой вопрос о том, почему в «экспертных» заключениях предпочитают писать всю эту ерунду. И при этом не хотят (или не могут?) всерьёз дифференцировать остальные заболевания костного мозга, хотя бы такие как упомянутые вначале реконверсия и инфильтрация, в 99% случаев списывая всё на трабекулярные отёки? Вот только боюсь, что ни один специалист того же «Эксперта» вам не ответит на этот вопрос, и вряд ли даже решится задуматься об этом самостоятельно, т.е. без разрешения руководства... (Как писал в таких случаях М.Задорнов: «Очень сложно заставить американца думать – особенно в нерабочее время!»)

Пожалуй, единственным исключением из данного правила является МР-описание дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, как правило, в поясничном отделе, где чаще всего встречается в протоколах их классификация по Modic N.T. То есть определяется условное соотношение дегенерации в виде отёка, жировой инфильтрации или некроза (соответственно I – II – III тип по Modiс N.T.). Забавно то, что я не встретил пока ни одного невролога-клинициста, который бы хорошо понимал, зачем и кому собственно это нужно, даже в очень редких случаях «чистой» дегенерации, по какому-то одному типу. А их немой вопрос в таких случаях «Ну и чё дальше!?» звучал настолько явно и недвусмысленно, что я до сих пор не знаю, что им можно ответить. Может быть, кто-нибудь знает, коллеги?

Нет, ну то есть я понимаю, конечно, что патоморфологическую классификацию болезней тоже никто не отменял – и даже помню теоретически, что у любой пневмонии тоже есть стадии отёка (хорошо хоть, не трабекулярного!), серого и красного опеченения, а также стадия разрешения... Но если я буду писать такое в своём клиническом заключении, придумав новую классификацию а-ля Modic N.T., что подумают обо мне нормальные лечащие врачи? Я понимаю и ту дежурную шутку наших коллег, что «чем дольше едет Скорая – тем точнее диагноз»; и что окончательный и самый точный диагноз всегда за врачом-патологоанатомом, с его инструментами и микроскопом. Но ведь наше-то дело как раз не допустить подобного исхода, в том числе и всей службы лучевой диагностики.

Продолжение следует...

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России