Диагностика почерка. Данные автора почерка. Дополнительная информация о Вас. Расписка

Диагностика почерка

· Дата:

· Цель (коррекция почерка/профориентация):

Данные автора почерка

· ФИО:

· Пол:

· Возраст:

· Дата рождения:

· Ведущая рука (правша\левша):

· Указать: (наличие очков\ прием лекарств\ какие-либо физические нарушения (а также заболевания), механически или косвенно способные влиять на письмо):

Дополнительная информация о Вас

Вопросы, не обязательные к заполнению, но позволяющие конкретизировать советы и извлечь максимальную пользу из консультации:

· Укажите 2-3 травмы в недавнем прошлом (переезды, развод родителей или свой, утраты, стрессовые ситуации, депрессии):

· Состав семьи, где Вы росли (полная\неполная, наличие старших или младших братьев-сестер):

Расписка

Я, (ФИО):

Даю согласие на анализ почерка моего ребенка ФИО:

Контактные данные заказчика услуги

· имя:

· координаты:

· другая связь: