Решение приемной комиссии

Председателю приемной комиссии, директору СПб ГБПОУ «Садово-архитектурный колледж» Поляковой С.И.

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства (с индексом)
Адрес места жительства (с индексом)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Телефон
Уровень предыдущего образования (СО, НПО, СПО, ВПО)
Документ об образовании (образовательное учреждение, серия, номер, дата выдачи)

Сведения о родителях (законных представителях) ФИО полностью, место работы, должность, телефон	Мать
	Отец
	Законный представитель

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять меня для обучения по основной профессиональной образовательной программе среднего профессионального образования – программе подготовки специалистов среднего звена по специальности 35.02.12 Садово-парковое и ландшафтное строительство по очной форме.

ð на места, финансируемые из средств бюджета Санкт-Петербурга

ð на места, финансируемые за счет средств физического и (или) юридического лица

Отношусь к следующей категории лиц:

□ дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (до 18 лет);

□ лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (старше 18 лет);

□ инвалиды;

□ лица с ограниченными возможностями здоровья;

□ дети из многодетной семьи;

□ получаю пенсию по случаю потери кормильца;

□ подвергся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и иных радиационных катастроф, вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне;

□ получаю государственную социальную помощь.

«___»______________ 2020 г. ________________ / __________________ /

(подпись) (расшифровка)

С копиями устава, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним, Правилами приема в СПб ГБПОУ «Садово-архитектурный колледж в 2020 году» ознакомлен(а): ____________________ /______________________/

(подпись) (расшифровка)

____________________ /______________________/

(подпись законного представителя) (расшифровка)

Среднее профессиональное образование данного уровня получаю впервые/не впервые

____________________ /______________________/

(подпись) (расшифровка)

____________________ /______________________/

(подпись законного представителя) (расшифровка)

Согласен (согласна) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»

____________________ /______________________/

(подпись) (расшифровка)

____________________ /______________________/

(подпись законного представителя) (расшифровка)

С датой предоставления оригинала документа об образовании «_____» ______________2020 г. ознакомлен(а):

____________________ /______________________/

(подпись) (расшифровка)

Решение приемной комиссии

Зачислить на_____ курс в группу №______ на обучение по основной профессиональной образовательной программе среднего профессионального образования подготовки специалистов среднего звена на базе основного общего образования по специальности 35.02.12 «Садово-парковое и ландшафтное строительство» со сроком обучения 3 года 10 месяцев.

Приказ №________ от «____» ___________________2020 год

Директор С.И. Полякова