Информированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие

на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача в медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я ________________________________________________________________________

_______________года рождения, проживающий по адресу ______________________________

________________________________________________________________________________

- Даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Р.Ф. от 23 апреля 2012г. №390н, и на проведение мне, в соответствии с назначениями врача, профилактических медицинских осмотров в год исполнения мне 15, 16, лет, включающих осмотр специалистами: педиатр, отоларинголог, невролог, офтальмолог, детский эндокринолог, детский хирург, травматолог-ортопед, акушер-гинеколог, детский уролог-андролог, детский стоматолог, психиатр детский (подростковый); диагностических исследований; клинических и биохимических анализов крови, мочи; электрокардиографии (15, 17 лет); проведения ренгеновских, ультразвуковых (15лет) и эндоскопических исследований, физиотерапевтических процедур при получении первичной медико-санитарной помощи мною в КГБУЗ «Детская городская больница» МЗ ХК

Или отказываюсь от ________________________________________________________

- Я ознакомлен (а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данной медицинской организации, и обязуюсь их соблюдать;

- Мне, согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести, и возможных осложнениях моего заболевания.

- Я информирован о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения.

- Я извещен о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных лекарств.

- Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинского работника, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической, или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности о принимаемых лекарственных средствах.

- Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

«_____» ___________20____года Подпись пациента ___________________________

Врач _____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. )