Raptus.su - Психиатрия, психосоматика. Врачи, клиники, отзывы, форум

Raptus.su - Психиатрия, психосоматика. Врачи, клиники, отзывы, форум

Осмотр терапевта

Дата осмотра: ______________________

Ф.И.О. пациента:_______________________________________________________________

Дата рождения:____________________________

Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Сведения о заболеваниях, травмах, операциях (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): __________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: не отягощён, отягощён________________________________

_______________________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Положение тела активное, пассивное, вынужденное

Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое_____________________

Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)

Температура тела: ________°С

Кожные покровы: окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,

гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация_____________________

_______________________________________________________________________________

Кожа влажная, сухая_____________________________________________________________

Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность _______________________________________________________________________________

Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия____________________________________

Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,

поверхность гладкая, разрыхлена___________________________________________________

Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.

Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены__________

_______________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система. Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины ________________

_______________________________________________________________________________

Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.

Дыхательная система. Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная, возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту. Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________

____________________________. Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ______________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности____________________________. Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах _____________________

_________________________________. Мокрота_____________________________________.

Пищеварительная система. Запах изо рта ____________________________________. Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________________________

Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный_____________________________________________________

Симптом раздражения брюшины есть, нет___________________________________________

Печень по краю рёберной дуги, увеличена___________________________________________,

____болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая _____________________

_______________________________________________________________________________

Селезёнка ____увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена _________________________________________________.

Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ____________________________

____________________________________________________________________________

Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

План обследования(консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

План лечения:__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________ Подпись

_______________________ Ф.И.О.