РЕГИСТРАЦИОННО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА ПРИЕМА ГРАЖДАН

Стр 1 из 2Следующая ⇒

РЕГИСТРАЦИОННО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА ПРИЕМА ГРАЖДАН

В ЮРИДИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ при ПРЕЗИДЕНТСКОЙ АКАДЕМИИ (УИУ РАНХиГС)

Дата обращения: «___» __________ 201_ г. № ______ _______________________________________

Категория правоотношения

ФИО заявителя: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Контактная информация (тел., e-mail, адрес):______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Социальное положение: ________________________________________________________________

Я согласен на:

обработку моих персональных данных (автоматизированную, без использования средств автоматизации), а именно совершение действий, предусмотренных п.3 ч.1 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», представленных мною в рамках получения бесплатной юридической помощи _______________

Подпись заявителя

на оказание правовой помощи студентами – консультантами _______________

Подпись заявителя

проведение видеосъемки и последующее использование записи в учебных целях _______________

Подпись заявителя

Суть обращения: _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результат рассмотрения обращения:

¨ оказана юридическая помощь в форме ________________________________________________

¨ запрошены дополнительные сведения и документы ____________________________________

_______________________________________________________________________________________

¨ назначена дата следующей встречи/дата ответа «______» ________________ 20____ г.

¨ отказано в оказании юридической помощи (с указанием причины): _______________________

¨ иное ____________________________________________________________________________

Студент - консультант: ______________________________________ ______________________

(Ф.И.О., группа) Подпись

Заполняется при повторном обращении

Результат рассмотрения обращения:

¨ оказана юридическая помощь в форме: _______________________________________________

¨ назначена дата следующей встречи/дата ответа «______» ________________ 20____ г.

¨ иное: ____________________________________________________________________________

Дата окончания работы с обратившимся клиентом «____»____________20__г.

Студент - консультант: ______________________________________ ______________________

(Ф.И.О., группа) Подпись

Информация о Юридической клинике получена: _________________________________________

Оценка дежурным преподавателем-координатором действий студента-консультанта:

_______________________________________________________________________________________

Преподаватель-координатор: ________________________________ ______________________

(Ф.И.О.) Подпись

Оценка преподавателем-куратором направления качества оказания юридической помощи студентом-консультантом:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Преподаватель-куратор : ______________________________ ____________________________

(Ф.И.О.) Подпись

12 Следующая ⇒