Учебная история болезни. Погребняк Алина Алексеевна. Оглавление

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.А.И.ЕВДОКИМОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета

Учебная история болезни

Дисциплина: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Модули: Пропедевтика внутренних болезней,

Внутренние болезни

Подготовила

Студентка 3 курса 42 группы

Стоматологического факультета

МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Погребняк Алина Алексеевна

Москва – 2020

Оглавление

1. РАССПРОС Паспортная часть

( 1. ФИО

2. Год рождения

3. Социальный статус

4. Профессия

5. Место жительства

6. Дата поступления в клинику

7. Способ госпитализации)

Жалобы

( 1. Локальные

2. Общие)

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

( 1.Подробная история появления выявленных жалоб в хронологической последовательности

2. История госпитализаций и амбулаторных обращений за медицинской помощью по поводу выявленных жалоб, данные об обследовании, лечении и их результатах.

3 .Причины и обстоятельства настоящей госпитализации.

4. История пребывания пациента в данном стационаре от момента госпитализации до дня курации. )

История жизни (Anamnesis vitae)

(1.Раннее детство и период обучения.

2.Профессиональное обучение.

3.Служба в вооруженных силах.

4.Трудовой период.

5.Бытовой анамнез.

6.Семейно-половой анамнез и наследственность.

7.Перенесенные и сопутствующие заболевания

8.Вредные привычки (патологические пристрастия)

9.Аллергологический анамнез)

2. ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRAESANS)

( 1. Осмотр лица

2. Кожа и видимые слизистые оболочки

3. Подкожно-жировая клетчатка

4. Щитовидная железа

5. Молочные железы

6. Лимфатические узлы

7. Мышцы

8. Кости

9. Суставы )

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

4. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

5. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

6. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

7. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

8. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

9. СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ

10. ОБОСНОВАНИЕ СИНДРОМНОГО ДИАГНОЗА

11. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

12. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЗАВЕРШАЮЩИЙ ЭТАП ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Расспрос

Паспортная часть

· Столяров Евгений Михайлович

· 13.03.1984

· Безработный

· Не работающий

· г. Москва, СЗО ул.Габричевского, дом 6 к 1 кв 114

· 25.04.2006

· нет данных

Жалобы

· Тяжесть в животе, зуд на ногах, воспалённые лимфоузлы (пах, подмышечная область, около 4 лет назад появились) – эластически плотные, но смещаются, рези в животе (около 4 лет назад, потом рези прекратились, но 3,5 года спустя опять появились)

· Температура 38 (около 2х месяцев), сильная потливость, особенно во сне, бледность, большая потеря веса (около 15 кг)

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

· 4 года назад появились рези в животе, обнаружил на теле воспалившиеся лимфоузлы(шарики), обратиться в больницу не получилось, лечился таблетками по рекомендации. Позже боли прекратились, но лимфоузлы остались. Спустя 3,5 года боли возобновились вместе с тяжестью, стало появляться больше лимфоузлов. Произошла большая потеря веса, бледность кожных покровов, позже появилась температура и потливость во время сна(ночью потреблял большое количество жидкости). Температуру сбивали в стационаре путем инъекций.

· 4 года назад первое обращение в больницу, без документов, подтверждающих личность, его не приняли. Далее нет данных о поступлении в медицинское учреждение.

· Нет данных

История жизни (Anamnesis vitae)

1. Нет данных

2. Нет данных

3. Не служил

4. Нет данных

5. Нет данных

6. Нет данных

7. Нет данных

8. Употребление спиртных напитков

9. Нет данных

2. ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRAESANS)

Субъективно: Самочувствие плохое

Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное, телосложение худощавое, рост - нет данных, масса тела- нет данных, индекс массы тела- нет данных, температура тела 38.

Мышцы безболезненные, развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, конусовидная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Отставания при дыхании грудной клетки нет, пальпация грудной клетки-данных нет, голосовое дрожание-данных нет, перкуссия – нет данных, аускультация- нет данных, побочных дыхательных шумов нет.

4. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Субъективно:Болей нет,одышки нет,удушья нет,кашля нет, кровохаркания нет,болей и чувства тяжести в правом подреберье нет, отеков на ногах нет

Объективно:

Сосуды шеи в норме

Сердечная область в норме

Пальпация-нет данных

Перкуссия сердца- нет данных

Аускультация- нет данных

Шумы- нет данных

Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация периферических артерий- нет данных, пульс не лучевых артериях- нет данных, осмотр и пальпация вен- нет данных, артериальное давление на обеих руках- нет данных.

5. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Субъективно:

Аппетит уменьшился, вкусовые ощущения в норме, слюнотечения не наблюдается. Сильная жажда, жевание нормальное. Глотание не затруднено, изжоги нет,отрыжки нет, тошноты нет, зависимость от количества и качества пищи. Боль- рези в животе продолжительные.

Объективно:

Запах изо рта-нет,слизистая губ-нет данных.

Слизистая внутренней поверхности губ щек, твердого и мягкого неба.

Зубы- нет данных.

Десны- нет данных.

Язык-нет данных.

Зев- нет данных.

Миндалины- нет данных.

Осмотр живота- видимых патологий не выявлено.

Перкуссия живота- ничего не выявлено

Поверхностная ориентировочная пальпация- нет данных.

Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечного тракта по Образцову-Стражеско- нет данных.

Аускультация живота- нет данных

Печень- увеличена в размерах (правая доля около 170 мм, левая доля 85 мм)

Пальпация- нет данных

Желчный пузырь- нет данных.

Селезенка- увеличена в размерах

6. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Субъективно:Болей нет, иррадиации нет.

Объективно:

Осмотр области поясницы и надлобковой области- нет данных.

Пальпация надлобковой области- нет данных.

Перкуссия надлобковой области- нет данных.

7. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Нет данных

8. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: возможны эозинофилия, увеличение СОЭ.

УЗИ: выявление увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени.

9. СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ

10. ОБОСНОВАНИЕ СИНДРОМНОГО ДИАГНОЗА

11. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Лимфогранулямотоз

12. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЗАВЕРШАЮЩИЙ ЭТАП ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ