ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

МБУДО "ДЮЦ"

От

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной программы технической направленности "Дополнительная общеобразовательная общеразвивающая программа «Бумажное моделирование» ", начиная с модуля: "1. «Первый учебный год»" (далее – Программа) Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об Обучающемся:

Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:

С дополнительной общеобразовательной программой, свидетельством о государственной регистрации, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности МБУДО "ДЮЦ" ознакомлен.

/ / подпись расшифровка

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, , проживающий по адресу

паспорт № , выданный « » 20г.

, являясь родителем (законным представителем)

проживающего по адресу

, в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152- ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения); место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.

поставщику образовательных услуг Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Детско- юношеский центр», юридический адрес которого: 393970 Тамбовская область Пичаевский район с.Пичаево ул. Ленинская 47., в целях организации обучения по выбранным образовательным программам. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

«» 20г. / /

Подпись Расшифровка