Указать галочкой. в пустом квадрате. ФИО (разборчиво!): _. Дата рождения: «_» ___ _ г. Номер годового билета: . Почтовый адрес (разборчиво!) Индекс: __

«ЭЛИТА»
ЗМС
МСМК
МС
КМС
Разряд (1,2.3)

№ __________ (заполняется организаторами)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ФОРМА РЕГИСТРАЦИИ НОРМАТИВА

Указать галочкой

в пустом квадрате

выполненный норматив:

ФИО (разборчиво!): _______________________________________________________________

Дата рождения: «___» _________________ _____ г. Номер годового билета: __________

Почтовый адрес (разборчиво!) Индекс: ___________ Область: _________________________

___________________________ __________________________ ______ _______ ________

ГОРОД УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА

Телефон: 8 – ( _ _ _ ) _________________ Эл.почта:__________________________________

Название соревнований: ____________________________________________________________

ВЕРСИЯ: ЛЮБИТЕЛИ (с допинг-контролем)____ ПРО(без допинг-контроля)____

ФИО тренера: ___________________ Дата соревнований:____________ Подпись:__________

ГОТОВНОСТЬ УДОСТОВЕРЕНИЯ – ДО 4-х МЕСЯЦЕВ С МОМЕНТА ЗАПОЛНЕНИЯ!

ПАУЭРЛИФТИНГ и отдельные упр-я, ПАУЭРСПОРТ, СТРИТЛИФТИНГ

ВИД УПРАЖНЕНИЯ: _____________________________________________________________

(Пауэрлифтинг, Жим лёжа, Приседания, Тяга, Военный жим, Пауэрспорт, Стритлифтинг)

ДИВИЗИОН: _____________________________________________________________________

(Без экипировки, Софт-экип 1-2 слоя, Софт экип 3 слоя, Однослойная экипировка, Многослойная экипировка)

Весовая категория: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: кг

НАРОДНЫЙ ЖИМ, многоповторный СТРИТЛИФТИНГ

Весовая категория: Вес штанги: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: повт.

РУССКИЙ ЖИМ

Номинация: Весовая категория: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: повт.

КУЛЬТУРИЗМ И ФИТНЕС (поставить галочку):

Культуризм_____ Фитнес атлетик_____ Пляжный фитнес_____ Фитнес-бикини_____

Ростовая категория: Возрастная группа: МЕСТО В НОМИНАЦИИ:

К заполненной форме приложите два фото 3х4см, и отправьте ОБЫЧНЫМ (не заказным!) письмом по адресу:

620085, г.Екатеринбург, ул. Агрономическая, д.30, кор.«А», кв.43, Репницыной Марине Владимировне.

Удостоверение будет выслано Вашему региональному представителю, либо на адрес, указанный Вами в форме.

http://www.пауэрлифтинг-россия.рф e-mail: 1npa@mail.ru тел.:89221743437

Указать галочкой. в пустом квадрате. ФИО (разборчиво!): ___. Дата рождения: «___» _____ _____ г. Номер годового билета: __. Почтовый адрес (разборчиво!) Индекс: __

Указать галочкой. в пустом квадрате. ФИО (разборчиво!): _. Дата рождения: «_» ___ _ г. Номер годового билета: . Почтовый адрес (разборчиво!) Индекс: __