о случае профессионального заболевания

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач

центра государственного

санитарно-эпидемиологического надзора

^{(административная территория)}

^{(Ф.И.О., подпись)}

“ “ “ год

Печать

Акт

о случае профессионального заболевания

от" " года

1 .__________________________________________________

^{фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)}

2. Дата направления извещения ^{(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)}

3.Заключительный диагноз__________________________________________________________

^4.Наименование организации________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ^{(полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический}

^{адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)}

5.Наименование цеха, участка, производства___________________

6.Профессия, должность_____________________________________

7.Общий стаж работы____________________________________

8.Стаж работы в данной профессии________________________

^9.Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов

^{(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке,}^{вносятся с отметкой "со слов работающего")}

10.Дата начала расследования_________________________________

Комиссией в составе председателя_________________________

^{(Ф.И.О., должность)}

членов комиссии___________________________________________

^{(Ф.И.О., должность)}

проведено расследование случая профессионального заболевания

и установлено: ^{(диагноз)}

11. Дата (время) заболевания

^{(заполняется при остром профессиональном заболевании)}

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора и извещения о случае профессионального заболевания или отравления

13. Сведения о трудоспособности

^{(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность, переведён на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)}

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть)

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли на в центр профессиональной патологии (к врачу-профпатологу) для установления профессионального заболевания

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:

^{(дается полное описание конкретных фактов несоблюдения технологических регламентов, производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологиче}^{ского оборудования, приборов, рабочего инструментария; нарушения режима труда, аварий}^{ной ситуации, выхода из строя защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии; несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего инструментария; неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствия мер и средств спасательного характера, приводятся сведения из санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника и других документов)}

18. Причина профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ

^{(указывается количественная и качественная характеристика вредных производственных фак}^{торов в соответствии с требованиями гигиенических критериев оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести}^{и напряженности трудового процесса)}

19. Наличие вины работника (в процентах) и её обоснование

20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиальным и возникло в результате

^{(указывается конкретные обстоятельства и условия)}

Непосредственной причиной заболевания послужило

^{(указывается конкретный вредный производственный фактор)}

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

^{(Ф.И.О., с указанием нарушений ими положений, правил и иных актов)}

22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:

23. Прилагаемые материалы расследования

24. Подписи членов комиссии:

^{(Ф.И.О., дата)}

М.П.