- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
Заключение учреждения здравоохранения
Заключение учреждения здравоохранения
Базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение:________________________________________
Пациент:______________________________________________________________________________
Заключение:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз:
Основное заболевание:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Сопутствующее заболевание:____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ФЛГ органов грудной клетки: «____» _____________ 20___г. №__________________________
Заключение:___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Электрокардиография (обязательно предоставить электрокардиограмму): «____»__________20__г.
Заключение:___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Рекомендации:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бассейн: (разрешено, не разрешено)
¨ щадящий режим
¨ общий режим
Занятия в тренажерном зале: (разрешено, не разрешено)
¨ щадящий режим
¨ общий режим
Занятия в спортивном зале: (разрешено, не разрешено)
¨ щадящий режим
¨ общий режим
Ø Спелеокомплекс - сильвинитовая пещера: (разрешено, не разрешено)
Ø «Сухой» гидромассаж: (разрешено, не разрешено)
Ø Инфракрасная сауна: (разрешено, не разрешено)
Ø Кислородный коктейль: (разрешено, не разрешено)
Ø Классический массаж: (разрешено, не разрешено). Рекомендуемая зона, кратность:
Для получения медицинской реабилитации на площадке по адресу: ул. Чудновского д. 4 необходимо направление по форме № 057/у-04 - форма для госпитализации.
(Приложение № 5 к пр. МЗСРРФ № 255 от 22.11.2004 г.)
Лечащий врач: _____________________ __________________________ (__________________)
Специальность подпись Ф.И.О.
Дата: «____» __________________ 20___г
М.П.
|
|
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|