ОПРОСНЫЙ ЛИСТ. для сбора эпидемиологического анамнеза в связи с эпидемиологической обстановкой

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

для сбора эпидемиологического анамнеза в связи с эпидемиологической обстановкой

ФИО______________________________________________

Дата рождения_____________________

Электронная почта________________________________________

Мобильный телефон +7 _____________________________________

1. Есть ли у Вас следующие признаки (при их наличии укажите дату начала) нужное подчеркнуть: ДА / НЕТ

1. - повышение температуры тела выше 37

2. - першение в горле

3. - насморк

4. - кашель

5. - одышка

6. - затруднение дыхания

7. - боль в грудной клетке

2. Были ли Вы за последние 14 дней в следующих странах: ДА / НЕТ

Ø Китай

Ø Корея

Ø Италия

Ø Иран

Ø Франция

Ø Германия

Ø Испания

В других странах (перечислить);

____________________________________________________________________________________________________________________________________

- место ПЛАНИРУЕМОГОпроживания (отель, квартира, ОБЩЕЖИТИЕ и т.д.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Сроки прибытияв СПб (дата, вид транспорта).

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Контакт с инфекционным больным (все данные о контакте) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Были ли Вы за последние 14 дней в контакте с лицами, находящимися под наблюдением по SARs COVID19, которые в последующем заболели?

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Были ли Вы за последние 14 дней в контакте с лицами, которые в настоящее время находятся на карантине по SARs COVID19 инфекции?

____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Были ли Вы в контакте за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз SARs COVID19______________________________

Дата, можно приблизительно и место (город) где делали крайнее (последнее) ФЛГ (флюорографическое / рентгенологическое) исследование

(пример: апрель 2019 года СПб ГАСУ или 09 марта 2020 Смоленск)

подтверждаю, что все предоставленные выше сведения являются верными и исчерпывающими. Я понимаю, что предоставление неверных сведений является умышленным созданием риска заражения других лиц инфекционным заболеванием, и осознаю свою ответственность.

Дата ___________________________________

Подпись ________________________________