Кровотечения в акушерской практике».

Лекция № 5 (исправлено 06.09.20) 1642 слов.

«Кровотечения в акушерской практике».

В IIIпериоде родов и в послеродовом возможно кровотечение. Причина кровотечения – плохая сократительная способность мышцы матки после изгнания плода или последа.

По статистическим данным гибель женщины от гипотонических кровотечений га первом месте.

Кровотечение, обусловленное пониженной сократительной способностью миометрия, называется гипотоническим;

если мускулатура матки совсем не способна сокращаться, кровотечение называется атоническим. Атоническое кровотечение встречается редко.

Проводя роды, нельзя забывать, что даже про самое незначительное маточное кровотечение в III периоде родов или в послеродовом периоде, при отсутствии внимания к нему и своевременной помощи, оно может перейти в катастрофическое.

Гипотоническое послеродовое кровотечение встречается нередко, является наиболее частой причиной гибели женщины.

Причины гипотонии матки:

1. Задержка в матке частей плаценты.

2. Перерастяжение матки при вынашивании крупного плода и многоводии.

3. Преэклампсия.

4. Фибромиома матки.

5. Гормональные нарушения (в т.ч. недоразвитие матки).

Диагностика гипотонического состояния матки: после рождения последа,

матка становится дряблой, растянутой, контуры ее с трудом определяются через переднюю брюшную стенку. Наружное кровотечение при гипотонии матки может быть довольно сильным, изливающаяся кровь течет широкой струей. В связи с невозмещенной своевременно острой массивной кровопотерей, возможно развитие тяжелых осложнений: геморрагический шок, острая почечная недостаточность и возможна гибель родильницы от острой кровопотери.

Лечение производится в двух направлениях:

1. Борьба с кровотечением (остановка кровотечения).

2. Восполнение объема циркулирующей крови.

Очень важным вопросом при маточном послеродовом кровотечении является

учет кровопотери. Вытекающую кровь необходимо собрать в судно и сливать в градуированный сосуд, а также измерять всю кровопотерю, потерянную в подкладные.

Мероприятия по борьбе с кровотечением должны быть направлены на повышение сократительной способности матки и являются следующими:

1. Вывести мочу катетером и произвести наружный массаж матки, что бы матка сократилась.

2. Производят ручное обследование полости матки.

3. в/в ввести препарат, это метилэргометрин 1,0, вводится в/в струйно в 20 мл. 0,9% NaCl. Это препарат, который сокращает матку.

4. Если кровотечение связано с атонией матки, то несмотря на проводимый

массаж матки, матка остается дряблой и растянутой. В этой ситуации производится операция – чревосечение и перевязка сосудов, кровоснабжающих матку.

Как только стенка матки становится плотной, приобретает тонус, можно на этом этапе остановить операцию. В том случае, когда после перевязки сосудов матка остается атоничной, производят перевязку матки специальными швами. Если и это не помогает - производится надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки (удаление всей матки).

Одновременно проводят восполнение ОЦК. Для этой цели используются различные плазмозамещающие растворы – полиглюкин, реополиглюкин, СЗП, эритроцитарная масса.

Одним из наиболее частых осложнений у родильниц, перенесших большую кроворотерю (геморрагический шок), является острая почечная недостаточночть. Поэтому после остановки кровотечения необходимо особенно внимательно следить за функцией почек, введя с этой целью постоянный катетер в мочевой пузырь.

В связи с тем, что при массивной кровопотере повышается потребность организма в гормонах коры надпочечников, родильницам применяют в/в введение преднизолона. Введение такого препарата показано после остановки кровотечения и возмещения кровопотери.

Профилактика гипотонического кровотечения должна начинаться с детского возраста. Профилактические мероприятия сводятся к оздоровлению подрастающего поколения, к созданию условий для правильного физического развития девочек и наблюдением за становлением у них менструальной функции.

У здоровых женщин особенного внимания заслуживает отношение к первой беременности. Впервые наступившую беременность необходимо сохранить, так как ее прерывание может быть причиной воспалительного заболевания матки и придатков, неправильного расположения плаценты, может нарушиться сократительная деятельности матки в родах. А все это приводит к кровопотере в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

Профилактика гипотонического маточного кровотечения во время беременности:

1. Тщательная физио-психо-профилактическая подготовка беременной.

2. Профилактика, своевременная диагностика и лечение преэклампсии.

3. В женской консультации своевременное выявление осложнений беременности и их лечение.

Второй по частоте причиной кровотечения из половых путей, возникающей во время беременности и в родах, является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Чаще она наблюдается во время беременности, но может встречаться и во время родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в большинстве случаев возникает в связи с заболеваниями женщины, при которых поражается сосудистая стенка.

Такими заболеваниями являются:

1. Преэклампсия.

2. Гипертоническая болезнь.

3. Многоплодная беременность.

Как только началась отслойка, между стенкой матки и плацентой, на

ограниченном участке скапливается кровь, вытекающая из сосудов плацентарной площадки. Образовавшаяся ретроплацентарная гематома сама способствует дальнейшей отслойке плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти на различном протяжении, может быть частичной, а может наблюдаться и полная отслойка.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровождается всегда внутренним и не всегда наружным кровотечением. Если отслойка плаценты произошла в центре плаценты, наружного кровотечения может не быть. Образовавшаяся гематома скапливается между стенкой матки и плацентой, растягивая плацентарную площадку и вытягивая ее в брюшную полость. В связи с увеличением давления в ретроплацентарной гематоме жидкая кровь начинает проникать внутрь стенки матки, расслаивая мышечные волокна. Иногда вся стенка матки пропитывается кровью. Впервые подобная картина описана в 1912 году французским врачом Кювелером. Поэтому матка, пропитанная кровью в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, носит название матки Кювелера. Такая матка, пропитанная кровью, не способна сокращаться после ее опорожнения и поэтому у женщины возникает атоническое кровотечение.

Преждевременно отслоившаяся плацента имеет весьма характерный вид. Материнская поверхность покрыта темными сгустками, под которыми в плаценте имеются плоские углубления с истончением плацентарной ткани. Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от размера отслойки, от величины кровопотери и степени анамизации беременной или роженицы.

Это осложнение начинается внезапно и может быстро прогрессировать приводя к резкому обескровливанию женщины. При отслойке значительных размеров больная жалуется на постоянную боль в животе, связанную с перерастяжением матки. Матка при этом увеличивается в размерах, стенка ее напряжена, плотная и резко болезненная при пальпации, особенно над местом расположения плаценты. Иногда матка приобретает неправильную асимметрическую форму за счет выбухания гематомы. Напряжение матки и болезненность ее при пальпации бывают настолько выражены, что не представляется возможным прощупать части плода и выслушать его сердцебиение. Шевеление плода женщина обычно не ощущает. При массивной отслойке плаценты схваток, как правило, не бывает, матка находится все время в состоянии напряжения - в состоянии гипертонуса.

Наружное кровотечение отмечается в 75% случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Однако по интенсивности наружного кровотечения никогда нельзя судить о размерах общей кровопотери. Даже при небольшом кровотечении или его отсутствии могут отмечаться выраженные симптомы острого малокровия, бледность кожи и слизистых, слабого наполнения пульс, низкое АД, головокружение, шум в ушах, потеря сознания.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты очень опасна для матери и для плода. Лечение этой грозной патологии состоит в быстром родоразрешении женщины. Одновременно с родоразрешением должна производиться борьба с обескровливанием, в первую очередь, переливание одногруппной плазмы и эритроцитарных компонентов в достаточном количестве.

Если отслойка плаценты произошла во время беременности или в периоде раскрытия, то производится операция кесарево сечение. Во время операции необходимо внимательно осмотреть всю матку. При обнаружении матки Кювелера производится удаление матки (надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки).

При отслойке плаценты в периоде изгнания необходимо вскрыть плодный пузырь (если он до этого сам не вскрылся) и роды заканчиваются с помощью акушерских щипцов.

Профилактикой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является своевременное распознание и лечение заболеваний, предрасполагающих к развитию этого тяжелого состояния. Особого внимания заслуживают преэклампсия и гипертоническая болезнь.

Третья причина кровотечения в акушерской практике - Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке. Характеризуется предлежание плаценты прикреплением плаценты к нижнему сегменту матки с частичным или полным перекрытием внутреннего маточного зева.

Различают два вида предлежания:

- Частичное предлежание, плацента перекрывает часть внутреннего зева.

- Полное, когда плацента перекрывает весь внутренний зев.

Частота колеблется до 1%.

Причины:

1) Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повторнородящих и повторнобеременные, у которых в анамнезе были аборты или послеродовые инфекции. Считается, что основной причиной развития этой патологии является дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной эндометрий дна и тела матки и спускается книзу, где внедряется.

2) Предлежание плаценты может быть обусловлено наличием миомы матки (подслизистые узлы) или деформацией полости матки при неправильном ее развитии.

3) Рубец на матке после операции кесарево сечение и других операций на матке.

4) Предлежание плаценты в анамнезе

5) У первородящих причиной возникновения предлежания плаценты объясняют инфантилизмом, заболеваниям сердца, печени, почек, так как имеются застойные явления в малом тазу.

Клиническая картина.

Характеризуется возникновением маточного кровотечения, чаще во второй половине беременности, начиная с 27 недели и позже.

Сокращение матки возникает не только в родах, но и во время нормальной беременности, но они не ощущаются беременной.

Стенки матки в области перешейка сокращаются, а плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому она не смещается относительно матки.

Происходит отрыв ворсин хориона от матки, сосуды разрываются и начинается кровотечение.

Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном предлежании, чем при частичном. Величина кровотечения различна.

Для кровотечений характерно их повторное возникновение.

Вторая особенность – прогрессирующая анемизация беременной.

При предлежании плаценты отмечается высокий % косых и поперечных положений плода, тазовых предлежаний и преждевременных родов.

Лечение зависит от силы кровотечения: если кровотечение возникло на сроке 27-34 недели и оно не угрожает жизни женщины, акушер направляет женщину в родильный дом. На скорой помощи, вместе с фельдшером. Для контроля за интенсивностью кровянистых выделений несколько раз в день беременной даются стерильные подкладные и по ним определяется характер и количество кровотечений. Для того, чтобы правильно и своевременно обнаружить их усиление и оказать правильную помощь.

· Антифибринолотические средства: транексамовая кислота (в инъекциях или в таблетках),

· проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода, а после рождения плода

· проводят профилактику дыхательных растройств у плода.

Таким образом (консервативными методами) стараются довести женщину до большего срока беременности. Однако если уже есть кровотечение, в каком бы сроке оно ни возникло, в 26 или в 38 недель и оно угрожает жизни женщины, то это требует срочной оперативной помощи.

Течение родов.

Женщин с предлежанием плаценты родоразрешают путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Если же роды начались неожиданно, то женщину родоразрешают в экстренном порядке.

Диагностика:

Основывается на данных анамнеза.

В женской консультации врач при подозрении на предлежание плаценты должен ограничиться общим и лишь наружным акушерским исследованием и немедленно направить беременную в родильный дом. Предлежание плаценты диагносцируется на УЗИ. Обычно о том, что у женщины предлежание плаценты знает и а/г жк, и пацаентка.

Влагалищное исследование производить нельзя, так как кровотечение может резко увеличиться.

В родильном доме влагалищное исследование производят при необходимости и обязательно при развернутой операционной.

Родоразрешение:

- При полном предлежании плаценты – операция кесарево сечение.

- При неполном предлежании возможно родоразрешение через естественные родовые пути, но риск кровотечения слишком велик.

Причиной кровотечения в акушерстве могут быть:

1. Травмы мягких тканей родовых путей.

2. Коагулопатические кровотечения (ДВС-синдром).