ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В НАУЧНОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Приложение 1

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В НАУЧНОМ ИССЛЕДОВАНИИ

1) Название исследования:____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Название кафедры: ________________________________________________________________

3) Название НИР кафедры:____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) Шифр НИР:__________________________________________________________

5) Номер разрешения на проведение исследования «Комитета по этики» при ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» выданное на соответствующую кафедральную НИР: №____________от _________________20___ г.

6) Руководитель НИР:____________________________________________________

7) Ответственный исполнитель (научный руководитель данного исследования): __________________________________________________________________________________

8) Соисполнители из числа студентов (ФИО, курс, факультет):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9) Контактные данные соисполнителей _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

10) Сроки исполнения:_______________________________________________________________

Я, НИЖЕПОДПИСАВШИЙСЯ ПОДТВЕРЖДАЮ СЛЕДУЮЩЕЕ:

Добровольно соглашаюсь на участие в исследовании (название)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

проводимом по просьбе (ФИО исследователя) ______________________________________________________________________________________

- я был осведомлен в информационном листке о следующем:

· лечение (обследование, вмешательство, методика) является экспериментальным/ не экспериментальным, · о целях данного исследования

· о тестах, манипуляциях, опросах и т.п., которые будут произведены

· о возможных рисках и альтернативных методах

- на все мои вопросы я получил исчерпывающие ответы.

- я даю согласие на просмотр моей медицинской карты сотрудниками, задействованными в исследовании, при условии сохранения ими профессиональной конфиденциальности.

- мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в исследовании и получать при этом соответствующее лечение, мои права не будут ущемлены, имею право обратиться при необходимости в Комитет по этике.

- я даю согласие на то, чтобы данные обо мне были занесены в компьютерный файл, обеспечивающий гарантию защиты лицами, определенными законодательством.

- я имею право обращаться к этим данным и при необходимости исправлять их через выбранного мною врача (исследователя).

№	ФИО пациента/волонтера	Подпись пациента/ волонтера	Подпись исследователя	Дата подписания

Продолжение Приложения 1

«Информированное согласие на участие в научном исследовании»

№	ФИО пациента/волонтера	Подпись пациента/ волонтера	Подпись исследователя	Дата подписания