Анкета на участие в программе «Зубная фея».

Анкета на участие в программе «Зубная фея».

Цель программы – сделать доступным лечение зубов без общего наркоза для детей с ментальными особенностями в развитии. Данный проект будет включать в себя 3 блока: занятия по профилактической стоматологии, профилактические осмотры в поликлинике и, непосредственно, лечение при необходимости. В рамках программы работа с участниками будет вестись по каждому из этих блоков. Работа в программе предполагает серьезное участие членов семьи. От вас требуется следующее: посещение всех предусмотренных программой занятий для родителей, активная позиция и настрой вылечить зубы ребенка без общего наркоза, выполнение домашних заданий (например, отработка ролевой игры дома и тд.) Если ваш настрой совпадает с описанным выше, то заполните данную анкету и пришлите ее нам.

В рамках проекта будет набрано 2 группы семей по 20 человек каждая. Работа с первой группой закончится в феврале-марте, после чего начнется работа со второй группой.

ФИО родителя __________________________________________________________

Контактный номер телефона_______________________________________________

Электронная почта_______________________________________________________

ФИО ребенка____________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________

Диагноз________________________________________________________________

Как часто ваш ребенок чистит зубы (раз в день, два раза в день, раз в неделю…)______________________________________________________________

Ребенок чистит зубы самостоятельно? (самостоятельно, чистит сам при помощи визуальных подсказок, чистят родители)_____________________________________

Оцените по 10-бальной шкале на сколько качественно ребенок прочищает зубы (1- не качественно, 10- максимально качественно)________________________________

Сколько по времени длится процесс чистки зубов у ребенка?____________________

Опишите, какие основные проблемы с зубами на данный момент

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечил ли ребенок зубы раньше, если да, то как (под наркозом, с помощью удержания, открывал рот сам и давал лечить…) и когда_________________________

В каком районе вы проживаете (центральный, ленинский, ЧТЗ)___________________________________________________________________

К какой детской поликлинике прикреплен ребенок?___________________________

Отправляя анкету в личные сообщения группы АНО «Такая жизнь», я даю согласие на обработку и хранение персональных данных.

Проект «"Зубная фея" - программа профилактической стоматологии и лечения зубов без применения общего наркоза у детей с ментальными особенностями в развитии» реализуется с использованием гранта губернатора Челябинской области на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом поддержки гражданских инициатив Южного Урала грантыгубернатора74.рф

Дата Подпись